公平及其測量方法(ppt)
公平及其測量方法
公平
年收入：甲 20萬；乙 1.2萬
高考錄?。焊蝗?上大學；窮人 放棄
醫(yī)療保障：職工 基本醫(yī)保；
農(nóng)民 合作醫(yī)療或自費
其他人群 自費
醫(yī)保繳費：相同數(shù)額；相同比例；
高收入高比例；低收入低比例；
窮人不繳費

十六屆四中全會《決定》
注重社會公平、促進社會公平和正義的論斷，對于堅持科學發(fā)展觀，促進社會全面進步和人的全面發(fā)展，構(gòu)建社會主義和諧社會，具有重要意義。
社會公平
指社會的政治利益、經(jīng)濟利益和其他利益在全體社會成員之間合理而平等的分配，它意味著權(quán)利的平等、分配的合理、機會的均等和司法的公正，它是社會主義的核心價值之一。

俞可平：中央編譯局比較政治與經(jīng)濟研究中心主任
維護和實現(xiàn)社會公平的根本途徑
1、必須具備現(xiàn)實的社會經(jīng)濟條件和切實可
行的政策措施；
2、處理好公平與效率之間的關(guān)系，既避免
差距懸殊，又要防止平均主義傾向；
3、正確處理經(jīng)濟生活與社會生活之間的關(guān)
系；
4、國家的法律、制度和政策是維護和實現(xiàn)
社會公平的基本保障。
公正
蘊涵著人們對社會秩序、社會規(guī)范和利益格局的訴求。
馬克思認為：“公正”、“平等權(quán)利”都是從經(jīng)濟關(guān)系中產(chǎn)生出來。處在不同社會、經(jīng)濟地位上的人，對特定利益格局是否公正會有不同的判斷。
《哥達綱領(lǐng)批判》
基本概念
公平（Equity）：即公正(Fairness)、無偏的狀態(tài)、質(zhì)量或者理想。意味著人們的需要和健康的機會相等，而不是指社會特權(quán)。公平涉及到倫理、道德、正義和公正。
平等（Equality）：指平均分布，即每一社會成員獲得同等數(shù)量和質(zhì)量的社會服務。
顯然，等量的社會服務無法滿足每一個個體的需要，從而導致利用不足和過量并存。

經(jīng)濟學家關(guān)于公平的論述
哲學家對公平的論述
健康公平
健康：是指在生理、心理和社會各 方面均處于良好狀態(tài)，而不僅僅 是沒有疾病。

健康公平：指所有社會成員均有機
會獲得盡可能高的健康水平，這
是人的基本權(quán)利。



其他關(guān)于衛(wèi)生保健公平性的定義：
（1）衛(wèi)生服務應當基于人均衛(wèi)生費用相等。
（2）獲得同等的健康狀況時就是衛(wèi)生保健公平
（3）相同衛(wèi)生服務需要，具有相同的衛(wèi)生服務可
及性
（4）對于相同需要的人，等量利用衛(wèi)生服務
（5）對于每一個人獲得相同質(zhì)量的衛(wèi)生保健
衛(wèi)生保健系統(tǒng)的公平性
*衛(wèi)生保健籌資的公平性

*衛(wèi)生服務可及的公平性

*衛(wèi)生服務利用的公平性

*人群健康水平的公平性
籌資公平性表現(xiàn)：二個層面
風險共擔（Risk pooling):健康人群與非健康人群之間的風險共擔。即健康者為患者分擔部分醫(yī)療衛(wèi)生費用，以減輕患者的疾病經(jīng)濟風險。

風險分擔（Risk sharing):不同收入人群之間的風險分擔。即不同經(jīng)濟收入人群承擔不同的籌資份額。收入水平高的人比收入水平低的人承擔的份額高。
衛(wèi)生籌資機制與醫(yī)療衛(wèi)生支出
累進制：隨著家庭收入增加，家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出也隨之增加，且其增長的幅度大于收入增長的幅度。

累退制：隨著家庭收入增加，家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出可能減少，或者醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長幅度小于收入的增長幅度。
衛(wèi)生籌資累進制理論
低收入人群承擔的衛(wèi)生籌資比例低于
他們的總收入占整個社會收入的比例。

高收入組人群承擔的衛(wèi)生籌資比例則
高于他們的總收入占整個社會收入的
比例。
可及性的公平
指不同對象在遭遇到同樣的健康問題時應該具有同樣的可能性獲得同樣質(zhì)量和數(shù)量的衛(wèi)生服務。

包括時間、地理、經(jīng)濟、文化、服務質(zhì)量的可及性公平。
人群健康狀況的公平性
指不同收入水平、職業(yè)、文化程度、種族、性別的人群具有相同或類似的健康水平。
反映健康水平的主要指標有：兩周患病率、慢性病患病率、死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、期望壽命等。
2000年世界衛(wèi)生報告中提到傷殘調(diào)整期望壽命和兒童成活率指數(shù)。
政府投入分配的公平
*政府制訂相應的福利政策

*政府財政轉(zhuǎn)移支付

政府衛(wèi)生補助的受益歸屬分析：
1、評價政府衛(wèi)生補助是否縮小了貧富間的絕對福利差距？－補助的分布與人群的比重相比較
2、評價政府衛(wèi)生補助是否縮小了貧富間的相對福利差距？－補助的分布與人群消費的分布相比較
解釋健康的不平等性
* 應用計量經(jīng)濟學模型確定造成不公平的決定因素
* 通過焦點組訪談、知情人調(diào)查和中觀分析，了解不公平性的主要原因。
家庭衛(wèi)生籌資貢獻（HFC）
災難性衛(wèi)生支出：
指醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭非生存性可支配收
入的比例超過40%。

家庭可支付能力=家庭非生存性有效支出

家庭非生存性有效支出=家庭消費總支出
-家庭基本生存性支出

家庭基本生存性支出=家庭食品總支出
不同生活消費性支出家庭 對災難性衛(wèi)生支出的影響
家庭是否參保對災難性衛(wèi)生支出的影響
城鄉(xiāng)地域差別對災難性衛(wèi)生支出的影響
65歲以上人口數(shù)對災難性衛(wèi)生支出的影響
家庭直接支付醫(yī)療費用水平對 災難性衛(wèi)生支出的影響
公平的測量
* 社會經(jīng)濟狀況公平性的測量

* 健康公平性的測量
社會經(jīng)濟狀況公平性的測量方法(1)

*直接測定指標
根據(jù)不同人群的收入水平來測定公平性
*間接替代指標
用支出來替代收入。如通過人口和健康調(diào)查、生活標準測量調(diào)查、世界健康調(diào)查來獲取相應數(shù)據(jù)，并采用主成分分析或因子分析方法測定財產(chǎn)指數(shù)（Asset index)。
社會經(jīng)濟狀況公平性的測量方法(2)
* 受益分析：
分析公共衛(wèi)生補助的公平性
例如：比較低收入人群與高收入人群對公共衛(wèi)生服務利用數(shù)量和質(zhì)量的差異？
衛(wèi)生保健支付財務負擔的公平性
例如：比較不同收入家庭衛(wèi)生支出占其可支配收入的比例是否相同？
健康公平性的測量：單因素分析
“利用/需要比”
（Use/need ratio: Le Grand法）
通過比較對按一定社會經(jīng)濟學特征分組人群衛(wèi)生服務需要量與相應的衛(wèi)生服務資源利用量的比較，評價其是否達到相同需要獲得相等治療。




極差法（Range）
該方法是將人群按其社會經(jīng)濟狀況分組，比較社會經(jīng)濟最高組與最低組之間健康狀況的差異，從而表明在不同社會經(jīng)濟狀況人群組之間健康分布的不平等性。


優(yōu)點：方法簡單、明了，能夠直接比較不同社會經(jīng)
濟狀況人群的健康差異。

缺點：它僅僅反映最高組與最低組之間極端的健康
差異而忽略了中間組的變化。此外，也沒有
考慮比較組之間樣本大小的變化。
洛倫茨曲線（Lorenz curve）與 基尼系數(shù)(Gini coefficient)

洛倫茨曲線
優(yōu)點：可以反映所有人的健康狀況
缺點：由于缺少分層變量，故不能得出健康不公
平在多大程度上與社會經(jīng)濟狀況相關(guān)的結(jié)
論。也就是說，它無法了解當健康分布不
均勻時，社會經(jīng)濟狀況分布在其中所起的
作用。

基尼系數(shù)：指洛倫茨曲線與對角線之間的面
積與對角線下的面積之比。
優(yōu)點：用一個具體的量值表示健康分布的公平情
況，可以直接進行比較，使用簡便，效果
直觀，且反映了全體人群的健康狀況。
缺點：不能反映每一層次健康的改變對總?cè)巳航?
康分布的影響。

Theil Index(TI)-衡量收入分布公平性
T’=w1[log(w1/n1)]+w2[log(w2/n2)]+…..
+wi[log(wi/ni)]
T’=Theil index
w1=第1組人群總收入占全體收入的比例
n1=第1組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例
w2= 第2組人群總收入占全體收入的比例
n2=第2組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例
wi=第i組人群總收入占全體收入的比例
ni =第i組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例
TI=0, 表示絕對公平， TI=1,表示最不公平

差異指數(shù)(Index of dissimilarity, ID)
假設有J個社會經(jīng)濟分組，J=1，2，3，……，計算公式如下：
差異指數(shù)（ID）=0.5∑j|Sjh - Sjp |
即不公平程度用兩者差異的絕對值累計后除以2表示。
式中：Sjh第J階層所占人群健康水平的比例
Sjp第J階層所占人口的比例

優(yōu)點 ：把社會分成J個經(jīng)濟階層，了解每一個階層的健康水平與人口比例的差異，這樣可以對每一個階層的情況進行比較，從而知道由于收入不平等而造成的健康不公平情況。

缺點 ：僅反映人群健康狀況在每一社會經(jīng)濟組分布上的差異，不能反映社會經(jīng)濟狀況對健康不公平的影響。

不平等的斜率指數(shù)及其相對指數(shù) （Slope and relative indices of inequality）
不平等斜率指數(shù)
定義：各組的健康狀況與其對應的社會經(jīng)濟組序次之間回歸線的斜率。它反映的是從社會經(jīng)濟組最低組到最高組之間健康狀況的改變。

優(yōu)點：1、它確實能反映社會經(jīng)濟狀況對健康不平等的影響。而且它避免了極差法在測量上的缺陷：側(cè)重于按社會經(jīng)濟狀況而不是按健康分組。所以它能反映社會經(jīng)濟狀況對健康不公平的影響。
2、對人群健康水平的敏感性。
不平等的相對指數(shù)（RII）
RII=SII /平均健康水平
假設每個人的健康水平增加一倍，則不平等的斜率指數(shù)也會等于以前的兩倍。由此可見，相對的差異并未改變，但絕對的差異則被拉大了。在此情況下，若將SII被平均健康水平除，則發(fā)現(xiàn)每個人的健康水平提高一倍后的結(jié)果指數(shù)并不會受此影響。我們把這個指數(shù)稱為不平等的相對指數(shù)。

集中指數(shù)法（Concentration）
衡量與社會經(jīng)濟狀況相聯(lián)系的健康不公平程度。又可稱為健康集中曲線（圖3）。
測量健康不平等的最合適的方法有兩種：
一是SII 與轉(zhuǎn)換后的集中指數(shù)（此法對平均健康狀況變化敏感）；

二是RII與標準的集中指數(shù)（此法不如前者對平均健康狀況的變化敏感）。
RII與標準的集中指數(shù)的關(guān)系可表示為：
C=2cov (x, h) /μ


RII與標準的集中指數(shù)的關(guān)系可表示為：
C=2cov (x, h) /μ
式中：Cov (x, h) 是相關(guān)秩x和健康水平h 的協(xié)方差，
μ是平均健康水平。
Cov (x, h)能夠通過h對x作回歸時求得。

此回歸中的斜率β= cov ( x, h) / var (x)。var (x) 是變量相對秩的方差。由此可得：C=2var(x)( β/μ)，則RII(β/μ)等于集中指數(shù)除以兩倍的相對秩變量的方差。由于轉(zhuǎn)換的集中指數(shù)是標準集中指數(shù)乘以平均健康水平，因此SII就等于轉(zhuǎn)換的集中指數(shù)除以相對秩的方差。
集中指數(shù)計算步驟
（1） 按社會經(jīng)濟階層排序（或按經(jīng)濟收入分組排
序），給予相關(guān)秩X（0 -1），
（2） 按社會階層（或經(jīng)濟收入），分別計算各社
會階層或經(jīng)濟收入組的健康水平或疾病患病
率H
（3） 計算整個人群的健康或疾病的平均水平M（如
兩周患病率，慢性病患病率等）
（4） 計算按社會階層排序的相關(guān)秩x與各社會經(jīng)濟
階層或經(jīng)濟收入組健康水平或疾病水平H的協(xié)
方差
（5） 計算集中指數(shù)：C=2 COV (X, H) / M



健康集中指數(shù)(C):
是集中曲線與對角線之間面積的2倍。當集中曲線位于對角線的下方時，集中指數(shù)規(guī)定為正值；集中曲線位于對角線的上方時，集中指數(shù)規(guī)定為負值。
C min=-1, 表示所有人群健康集中體現(xiàn)于地位最低的人群中；
C max=+1, 表示所有人群健康集中體現(xiàn)于地位最高的人群中。

疾病集中指數(shù)：
集中曲線與對角線之間面積的2倍。

當集中曲線在對角線的下方時為正，表明疾病集中在較高的社會經(jīng)濟組之間；當集中曲線在對角線的上方時為負，表明疾病集中在較低的社會經(jīng)濟組之間.

集中指數(shù)法的優(yōu)缺點
優(yōu)點：由于按人群的社會階層排序，并給予相對秩x，因此確保了把健康不公平的社會經(jīng)濟因素考慮在內(nèi)，尤其對社會階層的人口構(gòu)成很敏感。

缺點：僅以某一項健康指標作為觀察指標，而沒有綜合考慮其他指標的作用，故屬于單因素分析方法。

Kakwani 指數(shù)
計算公式：
K=Cpay-Gini
Cpay=按照衛(wèi)生籌資前的順序測算的衛(wèi)
生籌資集中指數(shù)
Gini=衛(wèi)生籌資前的Gini系數(shù)
K>0, 表示籌資機制累進
K<0, 表示籌資機制累退
傷殘調(diào)整期望壽命（Disability Adjusted Life Expectancy, DALE）
以壽命表為基礎(chǔ)，根據(jù)一套完整的健康狀態(tài)表及各健康狀態(tài)相應的權(quán)重，計算而得到的完全健康（或等價完全健康）期望壽命。因此，它屬于健康期望指標。用來衡量居民健康的公平性。
用途：
由于DALE綜合考慮了死亡和傷殘對人群健康水平的影響，因此它能較期望壽命更準確地進行不同人群健康水平的比較，或同一人群不同時期健康水平的比較，了解并量化人群中總體健康水平的不平等性
兒童成活率分布指數(shù)
計算公式如下：
健康公平的測量：多因素分析
多因素分析的基本模型為：
U = f (X)
式中，U表示衛(wèi)生服務利用指標，X表示衛(wèi)生服務需要量、年齡、性別、種族、經(jīng)濟等等各種可能會影響衛(wèi)生服務利用的因素以及他們之間可能存在的交互作用的集合。若將U定義為是否利用衛(wèi)生服務，則可用 Logistic回歸、Probit回歸模型對全科服務、門診服務、住院服務進行分析。

籌資公平性指數(shù)（Fairness of financial contribution, FFC）
籌資公平性：是在不考慮家庭對衛(wèi)生保健服務的需
求與實際利用的情況下，觀察所有家庭的衛(wèi)生總支
出占家庭可支付能力的比值．即家庭籌資貢獻
（health financial contribution, HFC）是否一致。并據(jù)此評價其公平性。計算公式如下：

衛(wèi)生服務籌資的公平性：根據(jù)收入或支付能力籌集衛(wèi)生服務費用
*衛(wèi)生服務籌資的水平公平性：指具有同等收入水平和支付能力的人，不管其對衛(wèi)生服務的實際利用量如何，對于衛(wèi)生保健應該有同等的支付額，即同等能力同樣支付。還包括沒有支付能力不支付的情況。

*衛(wèi)生服務籌資的垂直公平性：指具有不同收入水平和支付能力的人，對衛(wèi)生保健服務應該有不同的支付額。收入水平高，支付能力強者應該多付；收入水平低，支付能力弱者應該少付。
衛(wèi)生籌資的公平性需要滿足以下三個原則
*相同支付能力的人群支付相同的衛(wèi)生服務費用

*支付能力高的人應該支付更多的衛(wèi)生費用，而且所支付的衛(wèi)生費用占其收入的比例高于支付能力低的人群

*支付能力高的人群在扣除衛(wèi)生籌資后的剩余收入高于支付水平低的人群。

衛(wèi)生服務提供的公平性
衛(wèi)生服務提供的水平公平：指具有同樣衛(wèi)生服務需求的人獲得相同數(shù)量和質(zhì)量的衛(wèi)生服務。

衛(wèi)生服務提供的垂直公平：指衛(wèi)生服務需求高的人應該比需求低的人獲得更多的衛(wèi)生服務。

最近，WHO提出用衛(wèi)生系統(tǒng)反應性（Responsiveness)來衡量衛(wèi)生服務提供中的 公平性。




衛(wèi)生服務的公平性：

無論收入水平高低或支付能力的大小，居民對衛(wèi)生服務應該具有相同的可及性，衛(wèi)生服務的分配不應該取決于社會地位的高低與收入的多少，而應該取決于其需要水平（健康狀況），即衛(wèi)生服務的按需分配與按能力支付。
衛(wèi)生保健公平性的評價標準
水平公平的評價標準
水平公平強調(diào)的是對于具有相同衛(wèi)生服務需要的人應該獲得相同的衛(wèi)生服務利用。


　垂直公平的評價標準 垂直公平強調(diào)的是對于需求程度不 同的人給予不同的處理。
＊對于不同的衛(wèi)生服務需要，給予不同的治療。例如對于病情輕微的與嚴重的給予不同程度的治療。
＊基于支付能力的累進性籌資。例如累進的收入稅率，即隨著收入的增加而增加，而且主要通過收入調(diào)節(jié)稅進行籌資。

以衛(wèi)生資源地區(qū)分布的公平性來反映衛(wèi)生服務提供的公平性。
如用每一地區(qū)千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、千人口醫(yī)院床位數(shù)、千人口醫(yī)師數(shù)和千人口護理人員數(shù)等指標來衡量。


謝 謝！

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