摘要：我國職工重特大疾病風險防范體系非常薄弱。傳統(tǒng)保障安全網(wǎng)如基本醫(yī)療、職工互保和商業(yè)保險的覆蓋范圍僅限于城鎮(zhèn)及行政事業(yè)單位的少數(shù)人群，而且其效力也非常有限。一旦重特大疾病降臨，患病個人和家庭的嚴重經(jīng)濟負擔并不能得到有效化解。當前，進行商業(yè)醫(yī)療保險的改革和建立信用反饋型雙效職工互助模式將是兩條具體可選路徑。

　　關鍵詞：重特大疾病；風險保障；商業(yè)醫(yī)療保險；職工互助保險；互助模式

　　一、城鎮(zhèn)職工重特大疾病風險保障現(xiàn)狀

　　當前，我國職工重特大疾病安全保障體系主要分為社會醫(yī)療保險、職工互保和商業(yè)醫(yī)療保險三個層次。其中，社保支付醫(yī)療費的上限是2萬元（各個地區(qū)有不同），職工互保（該險種由全國總工會下屬社團法人中國職工保險互助會承辦）的保險期限為三年，投保金額每人100元，可賠付金額1萬元。承保范圍：慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、惡性腫瘤、重型肝炎、心臟瓣膜置換手術、冠狀動脈旁路手術。三年保險期滿，保險金不予返還。但于10日內再行投保者，可減免保險金20元（即每份80元）。從商業(yè)醫(yī)療保險來看，其力度也有限。一是不少保險公司對重特大疾病承保范圍作出了明確限制，有相當數(shù)量疾病不在保險范圍之列；其次，商業(yè)醫(yī)療保險的保費要求很高，而且屬一次性費用，即使投保者長年辦理此項業(yè)務只要風險沒有發(fā)生并不能得到任何形式的返還，致使普通工薪階層雖有保障需求，但就實際情況來看，對高額且一次性支出的保費開支根本無法承受。就高收入階層來說，一般均有足夠實力自行應付可能的風險，因而他們中的多數(shù)并不需要保險。所以，我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的真正定位應在于普通群眾，但目前保險公司的做法已脫離我國市場實際，造成工薪階層采納商保的人并不多。而當疾病來臨時，他們中的大多數(shù)人只能選擇束手待斃，而能通過各種途徑籌取足夠治療費用進而擺脫厄運纏繞的人只是極少數(shù)。另外，一些單位雖然為職工辦理了大病補充醫(yī)療保險，但仍可能由于實際醫(yī)療費用過高（一些重特大疾病的治療費用往往高達五六十萬元），而保險賠償所能支付的數(shù)額仍然有限（如江西省最高為12萬元），實際上也并不能享受到真正的無憂安全保障。如今年許多媒體報道某市一位公安局長為妻子治病須籌集醫(yī)療費用數(shù)十萬元，而其收入有限，于是爭取上級支持十萬元，從此一方面可知公務員工資收入偏低導致積蓄不豐，另一方面也昭示我們如果職工醫(yī)療保障體系不完善即使是公務員這樣的優(yōu)勢群體也難免產(chǎn)生危機更何況普通群眾，同時這種情況發(fā)生并不利于廉政建設。基于以上原因，對當前我國城鎮(zhèn)職工包括公務員及普通群眾在內的醫(yī)療保障體系亟需采取有效措施加以改革和完善。

　　二、職工醫(yī)療保障體系改革完善的可選路徑

　　1、進行商業(yè)醫(yī)療保障體系的改革。可以將目前不能返還的一次性費用型醫(yī)療保險改為其他更加有利于消費者的模式，如長期可返還的儲蓄型或投資型醫(yī)療保險，這是保險公司做大商業(yè)市場，充分啟動客戶潛在需求的理想選擇。如上所述，過去商業(yè)醫(yī)療保險由于其盈利性，加之保費巨大，保險金額偏低，而風險發(fā)生率并不高，在保險公司收取高額盈利的同時，卻失去了廣大的市場，使保險遠離了人們的需求。盡管保險公司在經(jīng)營機制、保險險種和管理方法上費盡心機，但收效并不大。按照保險公司現(xiàn)有的管理和品種結構，并不能實現(xiàn)廣大客戶和保險公司的雙贏。由于保險公司經(jīng)營方針的錯誤，加之采取推銷員式的產(chǎn)品銷售模式，使之并不為人所接受，甚至在許多方面還產(chǎn)生了負面影響。當下，保險公司應切實轉變經(jīng)營理念，樹立只有客戶利益得到充分保障保險公司自身才能不斷做大做強的思想，通過更好地服務顧客創(chuàng)造自己的價值，形成保險公司——客戶雙贏的新型戰(zhàn)略同盟，共同迎擊市場和人生的風浪。為使客戶更加主動自愿地接受保險，改變以往的“業(yè)務員+提成”的銷售模式，從具體產(chǎn)品設計上，保險公司可將過去純粹費用型的保險險種轉換為一種“有償——無償”循環(huán)的累計保障模式，即在經(jīng)過若干年足夠支撐盈利的期限后，投保人如未發(fā)生有關風險并提出索賠要求，則可繼續(xù)享受一定期限免費保障，這個免費保障期限應對投保人具有足夠吸引力，以激發(fā)其最初投保動機，從而在真正意義上做大保險市場，為保險業(yè)務的進一步拓展打好基礎。我們姑且將以上過程稱為一個保險“有償——無償”循環(huán)。在經(jīng)過n次這種“有償——無償”循環(huán)后，投保人則可享受畢生免費保障待遇。這必然產(chǎn)生極大吸引力，有助于實現(xiàn)投保人切身利益，而投保人利益有了充分保證，必然反過來促進保險公司業(yè)務的蒸蒸日上，通過業(yè)務量的不斷擴大而實現(xiàn)更多的利潤。此外，對那些長期投保未曾發(fā)生風險的投保人參照壽險的有關做法實行本金一定比例返還或者是按投保金額比例進行相應分紅也是能促進投保者與保險公司雙贏的重要途徑?？傊?，一旦保險公司的經(jīng)營理念轉變后，能否真正盈利則取決于雙方合作機制的設計。但只有首先轉變經(jīng)營理念，再加上科學正確的投保人和保險公司雙贏的利益機制設計，這種新型的商業(yè)醫(yī)療保障模式就一定會成功。

　　2、信用反饋型雙效互助模式。

　　2．1理論和實踐的啟發(fā)2005年的《家庭》雜志刊發(fā)了兩篇紀實文章，講得都是白血病患者與病魔斗爭的故事。情節(jié)都很感人。第一篇是說“轉贈生命”，故事的主人公在眼看同室其他病人因無錢繼續(xù)治療而不得不放棄之后不禁萌生了將自己剩余幾萬元治療費轉贈同室另一位好友的想法，自己卻悄悄地回家等待最后日子的到來。誰知，那位在病中結識的好友卻不肯受贈，此事經(jīng)媒體披露引發(fā)強烈反響。為了給他們治病，寧波市民踴躍捐助，最終他們兩人都得到了治療。另一篇是說有個鄉(xiāng)村中學教師，在剛和女友結婚后卻被查出患上了白血病，在多方籌措資金終于用盡后，他們到母校尋求支援。在邵陽師院，他們手捧玫瑰雙膝跪倒，頑強與命運抗爭。這一次,籌措了捐款二十萬元，而獲取了足夠的進行骨髓移植的費用。從這兩件事可知，社會的愛心難能可貴，我們期盼愛心，但愛心畢竟不是機制，在病魔面前，許多人并不能最終企盼到愛心的降臨。我們在期待這個世界有更多愛心的同時，通過有效制度手段構建個人重特大疾病風險社會救助機制應是更明智的選擇。但這種救助機制到底該如何構建呢？200多年前英國經(jīng)濟學家亞當?斯密為我們指明了途徑。斯密說，在紛繁蕪雜的社會經(jīng)濟現(xiàn)象后面，隱藏的其實是一種人與人之間的利益關系。如果我們能用利益手段將人與人之間更有效地連接起來，那么你想要做的任何事就更容易成功。建立在亞當?斯密對人際關系這一段描述之上，西方經(jīng)濟學后來形成了“經(jīng)濟人”假設?，F(xiàn)在這種“經(jīng)濟人”假設已經(jīng)被視為現(xiàn)代經(jīng)濟學研究前提而在社會各領域普遍地實踐著。

　　2．2信用反饋型雙效互助模式。根據(jù)以上啟示并結合實際，形成了一個“我為人人，人人為我”的互助保障模式，即以集體力量來有效規(guī)避風險。在該模式中，職工每n人(近似數(shù))組成一個聯(lián)保單位，設標準捐款額為X元，前期保障渠道（基本醫(yī)療保險、大病補充保險）能籌取款項為W1元，實際醫(yī)療需耗費P元，又令通過職工互助應取得的款項為W，則W=P－W1=nX?α（α為捐款系數(shù)，即銀行按標準捐款額X每次從每人帳戶中實際劃撥的比例）。將公式變形可得，α=（P－W1）/nX。如下例，設n=10,000人，X=100元，P=60萬元，W1=20萬元，則W=40萬元，α=40%，故該次每人應捐款X?α=40元，款項由銀行撥付醫(yī)療機構。以上便是這種新型互助模式的捐款模型。由上可知，該模式的參與者并不需要預先繳款，他只需接受信用協(xié)議（成為會員，接受會員的權利與義務），他對其他成員的支持是在他們風險發(fā)生時實時履行的，這樣能夠獲得實時直接反饋,因而更能體會到幫助他人的快樂。這種幫助他人的快樂帶給助人者本身一種重要的精神激勵，這也有利于這種互助模式的長效實施。另外，所謂“天有不測風云，人有旦夕禍福”，風險之于人是時刻存在的，誰也不能打包票說自己就一定不會發(fā)生風險。所以會員幫助他人也能有效規(guī)避自身風險。而將這種模式稱之為“雙效”，是指對接受信用協(xié)議的人而言，選擇成為會員并不僅僅意味著激勵也同時包含約束。會員一旦選擇參與，同樣要辦理相關手續(xù)并接受有關部門管理，形成相應合同約束機制，如果背信(不履行義務)則再不能享受風險保障。

　　2．3管理機制。主要分為組織管理制度和系統(tǒng)聯(lián)動機制兩個方面。組織管理制度可分為會員聯(lián)盟與預存款管理。會員聯(lián)盟有利于湊零為整，使一些力量不大的小單位、小團體和散戶也能得到相應支持，具體可仿照電信企業(yè)集團用戶的處理方式。為什么要實行預存款管理，可從以下幾方面說明：首先為保證每次款項的足額繳納，防止可能出現(xiàn)的違反信用或其他方面原因造成的影響；二是有利于簡化管理，降低制度成本，提高管理效率。當需要時可由銀行從參保個人預付款帳戶中直接支付，減少了中間環(huán)節(jié)。再次，銀行支付記錄也可作為有關方面查詢和管理的憑證，加強了信息的公開性。還有，從節(jié)約的角度看，由于銀行辦此業(yè)務對己也有利(增加了儲蓄收入)，故委托銀行管理沒有額外費用之虞。但從另一個角度說，預存方式也有缺點，雖然個體也有選擇權和參與權，但它仍在一定程度上降低了個體參與度，從心理上沒有直接募捐來得那么強烈，因而其集體主義教育的作用顯得弱了些。最后，系統(tǒng)聯(lián)動機制構建的好壞，關系著整個體系能否有效運行。它包括風險發(fā)生者、聯(lián)盟中成員、聯(lián)盟參與單位、政府管理部門（可仍由現(xiàn)行醫(yī)保部門負責）和銀行五個主體，涉及信用管理與與信息傳遞兩大方面。整個流程由風險發(fā)生者啟動，政府管理部門審核，銀行具體劃撥，并由參與單位協(xié)助，政府全程監(jiān)管，做到信息公開透明。例如對失信人員的管理，在對其作出處理前，應再次進行確認，取得其本人或直系家屬親筆簽名、銀行存付款復核記錄等，處理完后應將結果記錄到不良人員信用檔案并及時在專用網(wǎng)站上予以公布。而信息傳遞機制的構建則應有系統(tǒng)內文件傳遞、網(wǎng)絡信息平臺、風險發(fā)生者個人和單位應激機制、信息傳遞保障機制（單位通知、銀行復核、擔保人再通知、終審確認）等。另外，值得說明的是，即使建立了聯(lián)盟中會員的互助醫(yī)療模式，單位或特定組織內部風險防范的再援助機制也可以并行不悖，這則更有利于單位內部集體主義發(fā)揮，通過人與人之間的利益紐帶增強組織凝聚力。

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