入院記錄格式.doc

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清華大學卓越生產(chǎn)運營總監(jiān)高級研修班

綜合能力考核表詳細內容

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入院記錄格式
(一)格式
姓名:
性別:
年齡:
民族:
入院記錄
入院時間:
記錄時間:
出生地:
婚姻狀態(tài):
職業(yè): 病史陳述者:
主訴:促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。不宜用診斷或檢查結果代替。多項主訴者,應按發(fā)生順序分別列出,如咳嗽三天,高熱半天,抽搐一次。
現(xiàn)病史:圍繞患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面得詳細情況,重點寫明;發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過幾結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述


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