職工醫(yī)保有關(guān)問題的暫行規(guī)定
龍巖卷煙廠企業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 職工實(shí)施基本醫(yī)療 保險(xiǎn)有關(guān)問題的暫行規(guī)定 QZ/RL0002—2002 A/0—2002/01/01 按龍巖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的統(tǒng)一規(guī)定，企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，從2002年1月 1日起正式開始執(zhí)行。為做好我廠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，現(xiàn)將《職工實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)有 關(guān)問題的暫行規(guī)定》予以下發(fā)。 職工實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的暫行規(guī)定（見附件A） 文件歸口部門：人力資源部 起草人：張美英 審核人：陳海萍 批準(zhǔn)人：楊達(dá)輝 附件A：職工實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的暫行規(guī)定 一、從2002年1月1日起，取消我廠原規(guī)定的醫(yī)療門診包干費(fèi)規(guī)定。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，是參保職工就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證，因此，職 工就醫(yī)前必須隨身攜帶人勞科發(fā)放的醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。若IC卡遺失，必須持本人身份證和 單位證明及時(shí)到醫(yī)保中心辦理掛失手續(xù)，方可重新補(bǔ)辦，但重新補(bǔ)辦的IC卡費(fèi)用必須自 理。 三、經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，我廠為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本廠職工可憑醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡 ，在醫(yī)務(wù)室進(jìn)行就醫(yī)和購藥，IC卡的使用，擬從2002年4月1日起執(zhí)行。 四、由于職工住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付部分由個(gè)人與醫(yī)院結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部 分由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算，即醫(yī)院提出要病人交付的醫(yī)療費(fèi)（俗稱“押金”），則是病人 本身需要支付的部分，或多還少補(bǔ)。由統(tǒng)籌基金支付的部分，無需由病人代墊付“押金” ，為此，在本市住院就醫(yī)的職工，不得到財(cái)務(wù)科借款。 五、符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，其轉(zhuǎn)外就醫(yī)的個(gè)人與統(tǒng)籌支付部分的醫(yī)療費(fèi)用先由 病人墊付，為此，原則上不得借款，如經(jīng)濟(jì)上確實(shí)較困難，需向本廠借款者，必須憑經(jīng) 醫(yī)保中心批準(zhǔn)的《龍巖市醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審批申請(qǐng)表》，經(jīng)正廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按財(cái)務(wù) 科規(guī)定辦理有關(guān)借款手續(xù)，借款金額不得超過2萬元。 六、若市外轉(zhuǎn)診的病人有向財(cái)務(wù)科借款的，必須于出院后30日內(nèi)（時(shí)間以結(jié)帳清單 為準(zhǔn)）到財(cái)務(wù)科辦理還款手續(xù)，逾期未還者，將從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付款中扣回，不足部 分從其所有收入（含職工在工會(huì)投資的股本及股息）中扣回，今后轉(zhuǎn)外就醫(yī)不準(zhǔn)借款。 七、市外轉(zhuǎn)診的病人出院后，憑市外轉(zhuǎn)診審批表第一聯(lián)，出院診斷書，出院小結(jié)， 住院病歷（或醫(yī)囑）復(fù)印件，就診醫(yī)院收費(fèi)單據(jù)、結(jié)帳清單、復(fù)式處方和本人IC卡到醫(yī) 保中心結(jié)算報(bào)銷。 八、職工醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷基本上分三步走：第一步，醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金支付 最高限額內(nèi)的，由醫(yī)保中心直接與本市有關(guān)醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院提供給個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 單，則是個(gè)人需要自付的部分；第二步，如醫(yī)療費(fèi)超過醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金支付最高限額 的，即高額醫(yī)療費(fèi)部分，則由商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，理賠設(shè)在醫(yī)保中心一樓“高額醫(yī)療 保險(xiǎn)服務(wù)窗口”，該理賠是由平安保險(xiǎn)公司結(jié)算報(bào)銷；第三步，職工個(gè)人自付和自費(fèi)的醫(yī) 療費(fèi)，則由我廠為職工辦理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，該理賠服務(wù)窗口設(shè)在煙廠人勞科，由 平安保險(xiǎn)公司進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。我廠職工第二步與第三步的醫(yī)療費(fèi)可統(tǒng)一在人勞科由平安 保險(xiǎn)公司一起辦理結(jié)算報(bào)銷。 九、云霄辦事處人員在未實(shí)行醫(yī)改前，醫(yī)療費(fèi)暫按原辦法解決。 十、由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只提供基本的醫(yī)療保障，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)、 合理費(fèi)用中的自付部分以及自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目均需由病人自付，相對(duì)于我廠原醫(yī)療管 理制度對(duì)職工的保障水平，個(gè)人需要支付的費(fèi)用明顯提高，為此，廠部在結(jié)合我廠原醫(yī) 療管理制度的基礎(chǔ)上，決定為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以保證我廠職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的 平穩(wěn)過渡，具體規(guī)定如下： 1. 享受對(duì)象：我廠在冊(cè)的正式職工和離退休職工。 2. 保障待遇：根據(jù)在職或退休、一般病情或特殊病種的不同情況確定不同的保 障水平，除離休人員（含“5.12”）、特殊病種人員的門診醫(yī)療費(fèi)可報(bào)銷一 部分外，其余人員門診醫(yī)療費(fèi)全部自付。住院醫(yī)療費(fèi)根據(jù)在職或退休、一 般病情或特殊病種的不同情況確定不同的保障水平（具體以我廠與平安保 險(xiǎn)公司的協(xié)議為準(zhǔn)），但無論是合理費(fèi)用還是自費(fèi)費(fèi)用，個(gè)人均需自付一 部分。 3. 所有人員有下列情形之一的，不屬保障范疇： 1. 未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在非認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購 藥的； 2. 未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外就醫(yī)的（因公外出患急病需及時(shí)治療者除外）； 3. 職工在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)； 4. 因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)； 5. 掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、特殊營養(yǎng)費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、押瓶、中藥 煎費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)；病房?jī)?nèi)的電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等 ； 6. 醫(yī)療咨詢費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（指醫(yī)療期間加收的保險(xiǎn)費(fèi)）、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)（指醫(yī) 院開設(shè)的特診費(fèi)）等； 7. 各種體檢，各種預(yù)防服藥、接種，不育癥的檢查、治療費(fèi)； 8. 急救車費(fèi)、會(huì)診費(fèi)及會(huì)診交通費(fèi)； 9. 各類磁療用品費(fèi)，鑲牙、配眼鏡費(fèi)用； 10. 購買及使用各種整容、矯形、健美器具的費(fèi)用； 11. 與疾病治療無關(guān)的各種保健品及器具、材料費(fèi)用； 12. 出院及門診帶藥量超出醫(yī)保中心及衛(wèi)生管理部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用。 13. 《龍巖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南》P175“中藥飲片部分”的非處方配藥 部分。 4. 職工因病住院或特殊病種人員，在辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付時(shí)，須配合提供 以下理賠資料： 1. 門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷人員 1. 填寫理賠申請(qǐng)表； 2. 身份證復(fù)印件； 3. 門診病歷； 4. 疾病診斷證明書； 5. 門診醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票及處方（若為復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)保中心公章，注明 與原件相符；處方應(yīng)為醫(yī)保專用處方）； 6. 醫(yī)保中心出具的特殊門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單； 特殊病種人員還必須提供： （7）醫(yī)保中心出據(jù)的特殊病種門診申請(qǐng)審批表。 2. 住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷人員 1. 填寫理賠申請(qǐng)表； 2. 身份證復(fù)印件； 3. 疾病診斷證明書原件（住幾家醫(yī)院每家醫(yī)院都要有）； 4. 每次住院的出院小結(jié)； 5. 每次住院的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票； 6. 每次住院的費(fèi)用清單； 7. 醫(yī)保中心出具的住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單。 市外轉(zhuǎn)診住院人員還必須提供： 8. 醫(yī)保中心出具的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表； 9. 市外轉(zhuǎn)診往返路費(fèi)發(fā)票。 住院病人治療過程中病亡的，還必須提供： （10）病人的身份證復(fù)印件及醫(yī)學(xué)死亡證明； （11）由法定順序繼承人（即受益人）填寫理賠申請(qǐng)表； （12）身故受益人授權(quán)委托書； （13）受益人身份證復(fù)印件及戶籍證明（證明與死者的關(guān)系） 5. 平安保險(xiǎn)公司從2002年4月1日起正式受理我廠職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠工作 ，從2002年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可以辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷。 6. 受理賠的職工必須向平安保險(xiǎn)公司提供一個(gè)黃河信用社的存折帳號(hào)。 7. 平安保險(xiǎn)公司每周二、五下午上班時(shí)間將派員到我廠人勞科辦理理賠等事宜 ，屆時(shí)請(qǐng)職工按服務(wù)日期前來辦理。廠人勞科電話：2213588- 2327、2361----張美英。 8. 平安保險(xiǎn)公司還設(shè)置了公司咨詢電話：2230938、2234628。該公司在醫(yī)保中 心一樓設(shè)有高額醫(yī)療保險(xiǎn)（即商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）服務(wù)窗口，電話：2297 358----林虹影。 9. 人勞科負(fù)責(zé)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中有關(guān)工作的銜接與協(xié)調(diào)工作，該項(xiàng)工作 由張美英負(fù)責(zé)經(jīng)辦；醫(yī)務(wù)室由陳芝強(qiáng)醫(yī)生負(fù)責(zé)理賠結(jié)果的復(fù)查工作。
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