摘　要　預(yù)防服務(wù)是一類(lèi)準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費(fèi)品，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過(guò)分析社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本及其構(gòu)成，可以為政府預(yù)防經(jīng)費(fèi)的預(yù)算與預(yù)防服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考依據(jù)，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。結(jié)果表明，預(yù)防經(jīng)費(fèi)投入與目前開(kāi)展服務(wù)實(shí)際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入，按基本預(yù)防服務(wù)優(yōu)先次序合理配置資源、規(guī)范社區(qū)預(yù)防服務(wù)、改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑。
關(guān)鍵詞　社區(qū)　基本預(yù)防服務(wù)　成本測(cè)算
　　　　政府財(cái)政撥款是社區(qū)預(yù)防服務(wù)的主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源。通過(guò)分析當(dāng)前社區(qū)預(yù)防服務(wù)的成本及其構(gòu)成，能為政府預(yù)防經(jīng)費(fèi)的預(yù)算與預(yù)防服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考依據(jù)，合理配置有限的預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。
　　一、材料與方法
　 (一)資料來(lái)源與收集方法
　　由醫(yī)院人事部門(mén)或辦公室提供該院所有預(yù)防服務(wù)人員的基本情況；與社區(qū)預(yù)防服務(wù)相關(guān)的各種財(cái)務(wù)收入和支出數(shù)據(jù)均由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)提供。通過(guò)面對(duì)面訪談形式調(diào)查所有從事社區(qū)預(yù)防服務(wù)的相關(guān)人員，獲得其各項(xiàng)服務(wù)的工作量及每項(xiàng)服務(wù)平均耗費(fèi)的工作時(shí)間，６家社區(qū)醫(yī)院中共有１５１名社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員，其中有２７人為社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理人員，承擔(dān)區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)委托的社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，故予以剔除。１２４名社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員中，１１９人為在職職工，其中專(zhuān)職７５人，兼職４４人；另外５人為聘用人員，各種費(fèi)用和收入的主要構(gòu)成如下：
　?。保藛T費(fèi)用　在職成本由以下５個(gè)部分組成：①工資：基本工資、職稱(chēng)／職務(wù)工資、工齡工資；②津貼：本市和國(guó)家規(guī)定的各種津貼、防保津貼、其他津貼；③獎(jiǎng)金：固定獎(jiǎng)金和其他各種獎(jiǎng)金；④醫(yī)院收入分配：超勞務(wù)收入和醫(yī)院其他收入分配；⑤社會(huì)保障和福利費(fèi)：養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)和住房公積金以及職工福利費(fèi)用。聘用人員的費(fèi)用就是聘用金。
　?。玻A(yù)防服務(wù)業(yè)務(wù)費(fèi)用　主要包括兩個(gè)部分：經(jīng)常性費(fèi)用和非經(jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用。經(jīng)常性費(fèi)用指預(yù)防服務(wù)直接的物耗成本、辦公費(fèi)用；為便于統(tǒng)計(jì)，本研究將職工在職教育費(fèi)也歸入經(jīng)常性費(fèi)用。非經(jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用主要包括大修購(gòu)中醫(yī)院投入部分、直接用于預(yù)防或設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)而發(fā)生的交通／通訊等設(shè)備購(gòu)買(mǎi)和房屋租賃／基建費(fèi)用。鑒于此類(lèi)費(fèi)用與社區(qū)提供預(yù)防服務(wù)的關(guān)系較間接，具有一定的階段性與偶然性，因此,本研究未將其計(jì)入預(yù)防服務(wù)成本中，僅供分析參考之用。
　?。常A(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)　包括區(qū)縣財(cái)政撥款的防保專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)與社區(qū)承擔(dān)的預(yù)防項(xiàng)目／課題經(jīng)費(fèi)。
　?。ǘ┓治龇椒?
　　調(diào)查資料用Ｅｐｉ－ｉｎｆｏ ６．０軟件錄入，用ＳＡＳ６．１２軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理筆分析。
　?。保鐓^(qū)預(yù)防服務(wù)各項(xiàng)目的人力投入由調(diào)查所得各服務(wù)項(xiàng)目的工作人日直接相加獲得。８小時(shí)／人／天為１個(gè)工作日，每年２５０個(gè)工作日。
　?。玻媛毴藛T的人力投入根據(jù)其從事預(yù)防服務(wù)工作時(shí)間占總工作時(shí)間的比例折算后獲得。人員費(fèi)用根據(jù)其用于預(yù)防工作的時(shí)間比例進(jìn)行折算，計(jì)部分費(fèi)用。
　?。常t(yī)院用于預(yù)防服務(wù)而發(fā)生的各種其他費(fèi)用，除預(yù)防服務(wù)的直接物耗成本外，其他費(fèi)用均按預(yù)防服務(wù)投入的人力占全院衛(wèi)技人員的比例進(jìn)行分?jǐn)偂?
　?。矗绢A(yù)防服務(wù)項(xiàng)目成本以城市社區(qū)的各項(xiàng)目平均人力投入和人日成本為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。部分未全部開(kāi)展的項(xiàng)目以開(kāi)展社區(qū)的平均人力投入為測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)。
　　二、結(jié)果與分析
　　 （一）社區(qū)預(yù)防服務(wù)的人力投入與人力成本
　　經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)確定的８６個(gè)基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目中(１)，６個(gè)社區(qū)目前均已開(kāi)展的共有４６項(xiàng)，另有１２項(xiàng)僅在部分社區(qū)開(kāi)展或試點(diǎn)，其余２８項(xiàng)尚未開(kāi)展。
　?。保梗梗改辏秱€(gè)區(qū)已經(jīng)或試點(diǎn)開(kāi)展的５８?jìng)€(gè)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目的人力投入共為１２ １９１.１人日，其中２個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)２ ５０５.８人日，４個(gè)城市社區(qū)９ ６８５.３人日(見(jiàn)表１)。預(yù)防服務(wù)人力投入占預(yù)防服務(wù)人員總工作時(shí)間的比例平均為４７.８％，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為３７.１％，城市社區(qū)為５１.７％。
　　從不同優(yōu)先順序的服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)別看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)每萬(wàn)人口預(yù)防服務(wù)人力投入均高于城市社區(qū)(見(jiàn)表１)。除部分項(xiàng)目類(lèi)別城鄉(xiāng)的服務(wù)內(nèi)容有較大差別，如第Ⅳ、Ⅴ類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目中除四害和寄生蟲(chóng)病防治任務(wù)外，不同社區(qū)區(qū)域范圍、預(yù)防服務(wù)半徑、服務(wù)目標(biāo)人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特性、服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展的廣度與深度、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率都直接影響預(yù)防服務(wù)的實(shí)際人力投入。
　　１９９８年社區(qū)預(yù)防服務(wù)專(zhuān)職和兼職人員的年均人員費(fèi)用分別為２.２３萬(wàn)元／人和２.６３萬(wàn)元／人。由于兼職人員大部分為臨床醫(yī)生，與職稱(chēng)相關(guān)的工資以及與勞務(wù)收入有關(guān)的獎(jiǎng)金和有償收入分配均高于專(zhuān)職預(yù)防服務(wù)人員。
　　（二）社區(qū)預(yù)防服務(wù)的業(yè)務(wù)費(fèi)用
　?。保?jīng)常性費(fèi)用?。保梗梗改瓿鞘信c鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院為開(kāi)展預(yù)防服務(wù)而花費(fèi)的經(jīng)常性支出分別為２０.１萬(wàn)元和１９.２萬(wàn)元，其中，預(yù)防服務(wù)物耗分別占６０.４％和６７.２％(見(jiàn)表２)。城市社區(qū)醫(yī)院對(duì)預(yù)防服務(wù)人員的在職教育比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)重視，其在職教育費(fèi)用占經(jīng)常性費(fèi)用的比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)高出１１.７個(gè)百分點(diǎn)。
　?。玻墙?jīng)常性項(xiàng)目費(fèi)用　大型修購(gòu)項(xiàng)目費(fèi)用僅包括與預(yù)防服務(wù)有關(guān)的項(xiàng)目，并且只計(jì)算醫(yī)院投入的費(fèi)用部分，沒(méi)有包括財(cái)政投入或其他撥款。６個(gè)社區(qū)中有５個(gè)社區(qū)醫(yī)院１９９８年進(jìn)行了業(yè)務(wù)用房的修繕，數(shù)額３萬(wàn)至４０余萬(wàn)不等(見(jiàn)表３)。設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)的費(fèi)用主要是用于服務(wù)點(diǎn)日常開(kāi)支，為服務(wù)人員配備必要的交通及通訊設(shè)備等。大部分服務(wù)點(diǎn)的用房是由社區(qū)免費(fèi)提供或象征性地少量付費(fèi)，但個(gè)別社區(qū)醫(yī)院每月為每個(gè)服務(wù)點(diǎn)需支付２ ６００元房租。
　?。ㄈ┥鐓^(qū)預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用和人日成本
　　預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用只計(jì)算與預(yù)防服務(wù)提供直接相關(guān)的人員費(fèi)用和經(jīng)常性業(yè)務(wù)費(fèi)用。１９９８年６個(gè)社區(qū)平均每萬(wàn)人口花費(fèi)８.６萬(wàn)元用于社區(qū)預(yù)防服務(wù)提供，其中城市社區(qū)為７.０萬(wàn)元／萬(wàn)人口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為１９.０萬(wàn)元／萬(wàn)人口(見(jiàn)表４)，人員費(fèi)用平均占社區(qū)預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用的８６％。
　　按預(yù)防服務(wù)人員實(shí)際的人力投入計(jì)算其人日成本。１９９８年６個(gè)社區(qū)為居民提供１個(gè)人日的預(yù)防服務(wù)平均花費(fèi)２２７元，其中城鄉(xiāng)社區(qū)分別為２０３元／人日和３２１元／人日，鄉(xiāng)鎮(zhèn)比城市高出５８％。
　?。ㄋ模┥鐓^(qū)基本預(yù)防服務(wù)的分類(lèi)別成本
　　從社區(qū)目前已經(jīng)開(kāi)展的預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)別看，約８６％(７.４１萬(wàn)元／萬(wàn)人口)的成本花費(fèi)在前３類(lèi)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目上，其中第Ⅰ類(lèi)占５８.４％，第Ⅱ、Ⅲ類(lèi)分別占１５.１％和１２.７％(見(jiàn)表５)。城市社區(qū)前３類(lèi)預(yù)防服務(wù)的成本所占比重比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)更大，說(shuō)明其較為重視基本預(yù)防服務(wù)的普及度。
　　(五)社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的項(xiàng)目成本
　　以１９９８年上海城市社區(qū)預(yù)防服務(wù)的平均質(zhì)量和效率水平為居民提供如表６所列的前３類(lèi)共３９項(xiàng)基本預(yù)防服務(wù)，每萬(wàn)人口的基本預(yù)防服務(wù)成本約為７萬(wàn)元。
　　(六)社區(qū)預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)
　　目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于各區(qū)縣財(cái)政按社區(qū)人口數(shù)下?lián)艿姆辣?zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，撥款額度各地區(qū)不相一致，與區(qū)縣財(cái)政收入及政府對(duì)預(yù)防工作的重視程度緊密相關(guān)。１９９８年６個(gè)社區(qū)的平均撥款強(qiáng)度為每萬(wàn)人口５.８７萬(wàn)元，較高的社區(qū)為７萬(wàn)／萬(wàn)人口左右，較低的不到４萬(wàn)元／萬(wàn)人口。


　　三、討　論
　　預(yù)防服務(wù)是一類(lèi)準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費(fèi)品，在一般的市場(chǎng)機(jī)制下由于個(gè)人收益低于社會(huì)收益而產(chǎn)生的需求不足只能造成低水平的供求均衡。為了促進(jìn)這一類(lèi)具有成本效果的服務(wù)得到有效利用，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過(guò)對(duì)社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)的成本測(cè)算，可以為政府對(duì)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償及制定社區(qū)預(yù)防服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃提供實(shí)證參考。
　　(一)預(yù)防經(jīng)費(fèi)投入與開(kāi)展服務(wù)實(shí)際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入
　　從總體水平看，目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)經(jīng)費(fèi)來(lái)自財(cái)政撥款平均為５.８７萬(wàn)元／萬(wàn)人口，如果社區(qū)醫(yī)院不能通過(guò)其他渠道獲得補(bǔ)貼，就不能滿(mǎn)足每萬(wàn)人口平均８.６萬(wàn)元的實(shí)際開(kāi)支需要。從單個(gè)社區(qū)醫(yī)院水平看，除個(gè)別城市社區(qū)外，大部分社區(qū)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)獲得財(cái)政撥款的額度不能滿(mǎn)足實(shí)際需要，社區(qū)醫(yī)院需要通過(guò)其他渠道取得額外補(bǔ)貼。當(dāng)然，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中有一小部分來(lái)自有償預(yù)防服務(wù)，或者是政策允許的收費(fèi)服務(wù)，如婦幼保健門(mén)診、腫瘤病人門(mén)診隨訪等，由于醫(yī)院財(cái)務(wù)登記不能將這部分預(yù)防服務(wù)收入與臨床門(mén)診收入?yún)^(qū)分開(kāi)來(lái)，預(yù)防服務(wù)自我補(bǔ)償能力還不得而知。但是，正是由于大部分預(yù)防服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助不足，而小部分預(yù)防服務(wù)可收費(fèi)補(bǔ)償，使得社區(qū)醫(yī)院不可避免地產(chǎn)生諸如忽視預(yù)防、重視醫(yī)療、忽視免費(fèi)預(yù)防服務(wù)，重視收費(fèi)服務(wù)、預(yù)防服務(wù)不到位，不深入等行為扭曲現(xiàn)象，影響了預(yù)防服務(wù)的效果體現(xiàn)。
　　另外，本研究計(jì)算的預(yù)防服務(wù)成本只包含了服務(wù)人員的勞務(wù)成本和開(kāi)展服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)與物耗，沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)院行政管理、后勤服務(wù)、固定資產(chǎn)折舊及大型修理基金提成等間接成本。
　　還需要指出的是：(１)目前，開(kāi)展的社區(qū)預(yù)防服務(wù)與完整的基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目之間尚有較大差距，平均消耗的８.６萬(wàn)元／萬(wàn)人主要用于５８項(xiàng)已開(kāi)展和部分開(kāi)展的項(xiàng)目，約占應(yīng)開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目的６７％，且各社區(qū)項(xiàng)目開(kāi)展的范圍也存在較大差異。如以目前社區(qū)提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)全面開(kāi)展這些服務(wù)項(xiàng)目，僅前３類(lèi)較基本的項(xiàng)目就需７萬(wàn)元／萬(wàn)人左右。(２)目前，未開(kāi)展的２８?jìng)€(gè)項(xiàng)目中有１５個(gè)項(xiàng)目屬于前３類(lèi)的基本預(yù)防服務(wù)范疇，主要集中在慢性病的預(yù)防上，是當(dāng)前急需解決的主要健康問(wèn)題，也是居民迫切需要的預(yù)防服務(wù)重點(diǎn)，具有面廣、量大、長(zhǎng)期的特點(diǎn)，一旦開(kāi)展需要大量的經(jīng)費(fèi)。人群中各種與慢性病密切相關(guān)的不良生活方式和行為的比例有增無(wú)減(２)，人口老齡化和農(nóng)村城市化(３)等因素，都預(yù)示著慢性病在一段時(shí)間內(nèi)將呈上升趨勢(shì)，相應(yīng)的預(yù)防服務(wù)需求將會(huì)進(jìn)一步增加。(３)上海市１９９８年的甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病處于歷史較低水平(４)，社區(qū)耗費(fèi)的人力與物力相對(duì)較少，但傳染病傳播流行的各種危險(xiǎn)因素和環(huán)節(jié)仍然廣泛存在。在將來(lái)一段時(shí)期內(nèi)不能排除傳染病發(fā)病的周期性波動(dòng)，發(fā)病率出現(xiàn)反彈的可能。在這種情況下，預(yù)防傳染病所需的經(jīng)費(fèi)也將大幅增加。因此，為社區(qū)預(yù)防服務(wù)調(diào)撥充足的財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)是保證并加強(qiáng)社區(qū)預(yù)防服務(wù)的重要前提。
　　(二)按基本預(yù)防服務(wù)優(yōu)先次序合理配置資源，規(guī)范社區(qū)預(yù)防服務(wù)內(nèi)容，改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑
本研究基本確定了當(dāng)前和今后３～５年內(nèi)社區(qū)應(yīng)開(kāi)展的８６項(xiàng)預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，以及提供這些服務(wù)的優(yōu)先次序，如能同時(shí)制定相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算制度與配套的服務(wù)規(guī)范、提高服務(wù)效率，可使有限的資源最大限度地保障基本預(yù)防服務(wù)需要，真正“把錢(qián)花在刀刃上”。
　　１．提高服務(wù)和管理效率　農(nóng)村社區(qū)不論在預(yù)防服務(wù)人力投入，還是在服務(wù)成本上都比城市地區(qū)高，這一方面是因?yàn)椋?１)農(nóng)村社區(qū)區(qū)域面積大，人口少，居住相對(duì)分散，預(yù)防服務(wù)人員要為居民提供服務(wù)，尤其是上門(mén)服務(wù)所需時(shí)間就長(zhǎng)，開(kāi)設(shè)的各類(lèi)門(mén)診實(shí)際服務(wù)人數(shù)相對(duì)較少，規(guī)模效益低；(２)農(nóng)村社區(qū)的疾病譜和衛(wèi)生狀況較為復(fù)雜，傳染病、寄生蟲(chóng)病防治任務(wù)仍然繁重，而人口老齡化以及與此相關(guān)的各種慢性疾病的患病情況與城市相仿，加上大量外來(lái)人口聚集，農(nóng)村水糞管理等工作，使農(nóng)村社區(qū)的預(yù)防服務(wù)工作量大大增加?鴉另一方面也反映了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院服務(wù)與管理效率的相對(duì)低下。
　　目前，城市和農(nóng)村社區(qū)預(yù)防服務(wù)人員除了直接提供正式項(xiàng)目的預(yù)防服務(wù)之外，其工作內(nèi)容還有：(１)預(yù)防服務(wù)工作中較多的突擊性任務(wù)；(２)各專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目的各種月度、季度、年度報(bào)表繁多，花費(fèi)大量時(shí)間；(３)除專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)外，各專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目會(huì)議也耗費(fèi)相當(dāng)時(shí)間。因此，有必要通過(guò)預(yù)防服務(wù)人員自身和上級(jí)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)兩個(gè)層次上來(lái)削減無(wú)謂或低效工作項(xiàng)目，切實(shí)提高服務(wù)人員的工作飽和度。
　　２．規(guī)范具體的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)　目前，社區(qū)預(yù)防服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容上缺少明確的指導(dǎo)，許多具體項(xiàng)目沒(méi)有現(xiàn)成的技術(shù)規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)預(yù)防人員做多少是多少，隨意性較大。對(duì)于這些項(xiàng)目應(yīng)盡快組織力量制定相應(yīng)的工作和技術(shù)規(guī)范，以及考核與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以保證預(yù)防服務(wù)的質(zhì)量。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　參考文獻(xiàn)

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