人身保險個人投保單

人身保險個人投保單


茲擬向中國平安保險股份有限公司投保人身保險，內(nèi)容如下： 投保單編號：

保險種類

投保人

情 況
姓名
身份證號碼
與被保險人關(guān)系
地址
郵編
電話
被保險
人情況
姓名
年齡
性別
身份證號碼
地址
郵編
電話
保險年期
保險份數(shù)
受 益 人
領(lǐng)取日期
領(lǐng)取年齡
領(lǐng)取方式
領(lǐng)取金額

保險期限
自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止

基本保險金額
附加保險金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險金額
生存給付金

費率
附加險別
保額
費率
附加險別
保額
費率
保險費
保險本金
繳費形式
一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他：

付款方式
幣 種
開戶銀行
帳 號
特別約定：
被保險人健康狀況：
1.目前尚在病假中? □有□無
2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無
3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤? □有□無
4.有無嚴(yán)重病史? □有□無
5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無
投保人是否健康? □是□否
投保聲明：

1)本投保單所填寫的各項內(nèi)容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。

2)本投保單方格內(nèi)填列者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。

3)保戶在投保時應(yīng)填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據(jù)，計算辦法以保戶在起保日最后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應(yīng)隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發(fā)生給付時，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費與實際年齡應(yīng)付保費之比例計算。

投保人(簽章)____年____月____日

(以下由保險公司填寫)

審核意見：

審核人(簽章)________公司章____

保險單號碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日

人身保險個人投保單(二)

編碼：
投保 人 資 料

姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他

證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲

性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關(guān)系：

住 址： 郵編：□□□□□□ 電話：

收費地址： 郵編：□□□□□□ 電話：

工作單位： 電話：

職業(yè)(工種)： 兼職： 職業(yè)代碼：□□□□□□□ 類別：

　

被 保 險 人 資 料
姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他

證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲

性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他

住 址： 郵編：□□□□□□ 電話：

收費地址： 郵編：□□□□□□ 電話：

工作單位： 電話：

職業(yè)(工種)： 兼職： 職業(yè)代碼：□□□□□□□ 類別：

家庭

保單

請

填寫
配偶姓名
性別
出生日期
年 月 日

子女姓名
性別
出生日期
年 月 日

子女姓名
性別
出生日期
年 月 日

子女姓名
性別
出生日期
年 月 日

受 益 人 資 料 滿期、生存保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關(guān)系：

證件類型： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日

身故保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關(guān)系：

證件類型： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日

若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。

投保事項　

交別： □年交 □半年交 □季交 □月交 □躉交

保費交付方式：□自動轉(zhuǎn)帳：_________________□自交 □人工收取

開戶銀行：_________________________帳號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種)：

□抵交保費 □儲存生息 (本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理)

保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期( 年) 交費期： 年 約定領(lǐng)取年齡： 周歲

主

險
投 保 項 目
保險金額或份數(shù)
投 保 檔 次
標(biāo) 準(zhǔn) 保 費

元
附
險
　

投保項目
保險金額
保險費
投保項目
保險金額
保險費

意外傷害保險
萬元
元

意外傷害醫(yī)療保險
萬元
元

住院醫(yī)療保險
檔次：
元

住院安心保險
檔次：
元

萬壽兩全保險
萬元
元


保費合計：(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元


　

業(yè)務(wù)員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務(wù)員代碼：

險 別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：

業(yè)務(wù)員BP機(jī)：


說明欄
上述健康、財務(wù)及其各項告知，若答復(fù)“有”或“是”時，請注明序號及對象(投保人或被保險人)，并在說明欄中詳細(xì)說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負(fù)債請告知債務(wù)情況。對本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。

序號
說明對象
說 明 內(nèi) 容


特別約定：

投保聲明欄
　

本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不實，保險人有權(quán)解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。

投保人簽章： 監(jiān)護(hù)人簽章： 被保險人簽章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日



(公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫)


業(yè)務(wù)員報告書
1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病?________________________________________________□有 □無

(不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人)若“有”請說明：

　

　

2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無

若“有”請說明：

3.您估計投保人的年收入約為________萬元，來源：

4.投保人的家庭財產(chǎn)約________ 萬元。

業(yè)務(wù)員聲明

所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負(fù)法律責(zé)任。

營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務(wù)員代碼： 業(yè)務(wù)員簽名： 年 月 日


　

核保意見欄
□標(biāo)準(zhǔn)體承保____ □次標(biāo)準(zhǔn)體承保____ □附加特別約定____ □延期____□拒保____□其他

　

核保要求
　

生調(diào)重點
　

核保結(jié)論


核準(zhǔn)保費：(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元

　

核保人簽章： 日期：

　


初審
　 暫收： 　
復(fù)核： 　
預(yù)收
　 問題件

處理
　


編碼：A001

健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫)

投保人
被保險人
詢問事項

有 無
有 無

□ □
□ □
1.近期體況：

最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。

□ □
□ □
2.近期診治：

最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住院或手術(shù)建議?

□ □
□ □
3.2年內(nèi)健康檢查：

過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、CT、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查?

□ □
□ □
4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院?

□ □
□ □
5.過去曾否患有下列疾病?

霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾??；精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；結(jié)締組織疾??；自體免疫性疾??；先天性疾病、遺傳性疾??；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。

□ □
□ □
6.身體殘障情況：

有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形?

□ □
□ □
7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng)?

□ □
□ □
8.婦女欄(女性請?zhí)顚?：

①目前是否懷孕，若有，懷孕____周?

②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)?

③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)?

④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和住院手術(shù)?

⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))?

□ □
□ □
9.少兒欄(2周歲以下填寫)

①出生時體重____千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形?

②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病?

□ □
□ □
10.不良嗜好及過敏史：

過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史?

□ □
□ □
11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等?

□ □
□ □
12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好?

□ □
□ □
13.被保險人有無吸煙習(xí)慣?每天 支，約有 年歷史。

□ □
□ □
14.被保險人有無飲酒習(xí)慣?(若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量及歷史?)

□ □
□ □
15.被保險人有無機(jī)動車駕駛執(zhí)照?

□ □
□ □
16.家族史：

被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遺傳性疾病?

□ □
□ □
17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況?(附加家庭保單時，請告知)

身高體重欄：被保險人身高_(dá)____厘米，體重_____千克。


　

財務(wù)及其他告知

□ □
□ □
18.有無負(fù)債?

萬元
萬元
19.每年固定收入約：

□ □
□ □
20.主要收入來源：(請?zhí)顚懀汗ば健€體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明)

□ □
□ □
21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險?

□ □
□ □
22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件承保?

□ □
□ □
23.過去有無人身保險金的索賠?

人身保險個人投保單