醫(yī)療及人身意外傷害保險(xiǎn)管理辦法
醫(yī)療及人身意外傷害保險(xiǎn)管理辦法 1. 就診醫(yī)院： 被保險(xiǎn)人因疾病和意外事故需門(mén)診或住院治療時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院就診。被保 險(xiǎn)人在出差期間患病，應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）以上的公立綜合性醫(yī)院就診。 2. 賠付標(biāo)準(zhǔn)： 1. 醫(yī)療保險(xiǎn)賠付： （１）、門(mén)診治療的賠付標(biāo)準(zhǔn)： A. 屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用，每天只限報(bào)一次，每次按85%的比例賠付,每天最高 賠付額以人民幣300元為限。 B. 因意外傷害的門(mén)診治療費(fèi)用（不包括藥品費(fèi)）全部賠付，并且每天無(wú)最高限額。 C. 因意外傷害造成的門(mén)診治療的藥品費(fèi)用，按100%的比例賠付，每天最高賠償額以人民 幣300 元為限。 D. 檢查費(fèi)： 除急診外，單項(xiàng)檢查費(fèi)超過(guò)300元者，應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公司同意。 孕婦圍產(chǎn)期檢查費(fèi)：按實(shí)際支出給付，正常妊娠者，以人民幣500元為限；異常妊娠者 ，以人民幣800元為限。 E. 因疾病門(mén)診的手術(shù)費(fèi)按85％賠付，每天無(wú)最高賠償額的限制。 （２）、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標(biāo)準(zhǔn)： Ａ. 藥品費(fèi)：（按政府醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定的自費(fèi)藥品除外）賠付95%。 Ｂ. 治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血輸氧費(fèi)以及敷料費(fèi)賠付95%。 Ｃ. 住院床位費(fèi)：以每人每天不超過(guò)人民幣40元為限。 Ｄ. 檢查費(fèi)：除急癥外，單項(xiàng)檢查費(fèi)超過(guò)人民幣300元者，應(yīng)由醫(yī)院提供證明并征得保險(xiǎn)公 司同意。 Ｅ. 分娩費(fèi)：按實(shí)際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限；難產(chǎn)者最高以人民 幣4000 元為限。 （３）、注意事項(xiàng)： Ａ.被保險(xiǎn)人在門(mén)診或住院期間，如需配合使用自費(fèi)藥品，必須向醫(yī)院聲明，將自費(fèi)藥 在醫(yī)療費(fèi)收據(jù)上分別列清。否則，保險(xiǎn)公司會(huì)拒付部分或全部醫(yī)藥費(fèi)。 Ｂ.被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)，應(yīng)按門(mén)診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療 費(fèi)單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后。 Ｃ.被保險(xiǎn)人申請(qǐng)住院及門(mén)診醫(yī)療費(fèi)賠償，應(yīng)在交費(fèi)之日起９０天內(nèi)提出。 ２.人身意外傷害賠付：按中國(guó)人民保險(xiǎn)公司《人身意外傷害殘廢給付標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，按 傷殘程度給付全部或部分保險(xiǎn)金額。 3. 凡有下列疾病之一者不可投保： 惡性腫瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓 （ＩＩ期以上）、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗桑杉?jí)以上）、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺氣 腫、肺結(jié)核（傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變）、肝硬化、慢性腎炎、腎結(jié)核、腎 病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛(ài)滋病及其它先天性和遺傳 性疾病。 四、對(duì)下列費(fèi)用不負(fù)賠付責(zé)任： １. 掛號(hào)費(fèi)、陪人費(fèi)、特別看護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出診費(fèi)、奶粉費(fèi)、婚檢費(fèi)、煎藥費(fèi) 、轉(zhuǎn)院治療的交通費(fèi)、國(guó)家醫(yī)療主管機(jī)關(guān)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的其它費(fèi)用以及非保險(xiǎn)責(zé) 任范圍內(nèi)的費(fèi)用。 ２. 鑲牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矯形手術(shù)、氣功治療、驗(yàn)眼、配 鏡、助聽(tīng)器、人工器官、家庭病床、性病、愛(ài)滋病、未婚人工流產(chǎn)、個(gè)人服務(wù)、按摩 治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費(fèi)用。 ３. 被保險(xiǎn)人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費(fèi)用。 ４. 因第三者造成被保險(xiǎn)人傷害，依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。 ５. 戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)、動(dòng)亂或暴亂、核子輻射、核污染所致的一切費(fèi)用。 ６. 在中國(guó)境外及香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 ７. 被保險(xiǎn)人或其受益人的故意或詐騙行為。 ８. 被保險(xiǎn)人因疾病所致死亡或殘廢。
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