在新醫(yī)改的方案中,"收支兩條線"可謂是一個最最重要的關鍵詞。"收支兩條線"有兩種:一是全額的,二是差額的。"全額收支兩條線",是指公立醫(yī)療機構的收入全部上繳政府,其支出全部由政府下?lián)?"差額收支兩條線",是指政府對公立醫(yī)療機構實行核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助的財務管理方式。目前,有關部門主張在城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務體系中實行"全額收支兩條線",而在其他公立醫(yī)療機構中實行"差額收支兩條線"。

　　無論是全額還是差額,收支兩條線意味著公立醫(yī)療機構的收支完全由政府掌控。不僅僅是財權,這些公立醫(yī)療機構采購醫(yī)療設備和藥品的權力,也都回收到衛(wèi)生行政部門。加上一直掌控在政府手中的人事權,公立醫(yī)療機構的人財物三項大權全部由政府掌控。

　　于是,公立醫(yī)療機構的自主化將中止。公立醫(yī)院固然沒有任何動力誘導患者過度消費,但它們是否有足夠動力為民眾提供良好服務,是否有積極性來改善服務,都成問題了。既然辛辛苦苦收來的錢都要上繳,能分下來多少錢取決于政府的好惡,那么最保險的策略就是不好不壞,甘居中游。

　　為了應對這種情況,政府必須想其它辦法來激勵它們,設定很多評價指標,請很多人(包括政府官員)進行評估。這樣的體制如果要運轉良好,必須要滿足以下四點要求:首先,評價體系高度完善。但實際上,管理者面對不同科室時,要想設計出此種評價體系,也是困難重重。其次,政府高度靈活應變。這樣的游戲一旦玩起來,顯然會誘導醫(yī)院管理人員盯著評估者,盯著政府的指揮棒。但是,民眾的需要是多種多樣的,而政府的指揮棒顯然很難及時地、靈活地、因地制宜地把民眾千變萬化的需要納入其中;多數(shù)情形下還只能一刀切或者幾刀切。第三,政府監(jiān)管動力十足。這一游戲還要保證評價者、監(jiān)督者們天天要睜大眼睛。如何保證評審者有足夠的動力來評審下屬機構呢?最后,還需要政府監(jiān)管手段完備。

　　這四條能滿足一條都不容易,全部滿足幾乎是不可能的。況且,我們這里依然假定行政管理者及其選定的評審者全都是廉潔公正之士。但是,這無疑賦予了政府官員及其選定的評審者以極大的權力,也就無疑給他們帶來了極多危險的誘惑。這樣的理念與措施,恰恰就是計劃經濟時代的特征。

　　總而言之,"差額收支兩條線"完全是不現(xiàn)實的,也沒必要。如果實施,至少會導致四大嚴重后果:第一,核定收支無可能。公立醫(yī)療機構數(shù)量多,類型多樣,政府機構整天對它們進行核定收支,根本就毫無現(xiàn)實可能性。第二,成本控制無動力。由于醫(yī)療機構永遠比政府掌握更多關于醫(yī)療服務、醫(yī)療器械、藥品和患者的信息,因此"合理的成本"會越來越高。第三,服務改善不積極。反正超收要上繳、差額有補貼,醫(yī)療機構旱澇保收,也就完全沒有多大的積極性來改善服務、提高醫(yī)術、追求創(chuàng)新。第四,發(fā)展壯大受限制。醫(yī)療機構即使有心要發(fā)展壯大,例如樹立品牌、發(fā)展連鎖、進入社區(qū)、建立集團等,也都要受制于衛(wèi)生部門的審批。

　　據了解,這樣的"改革"思路,只有那些運營境況不佳的公立醫(yī)療機構才會歡迎這樣的"改革";另一方面,許多地方衛(wèi)生行政部門也心存疑慮,"差額補助"這一條就沒法辦。年初造預算的時候,衛(wèi)生局的干部怎么知道年底會有多少差額呢?

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