在新醫(yī)改的方案中,"收支兩條線"可謂是一個(gè)最最重要的關(guān)鍵詞。"收支兩條線"有兩種:一是全額的,二是差額的。"全額收支兩條線",是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入全部上繳政府,其支出全部由政府下?lián)?"差額收支兩條線",是指政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理方式。目前,有關(guān)部門主張?jiān)诔青l(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中實(shí)行"全額收支兩條線",而在其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行"差額收支兩條線"。

　　無論是全額還是差額,收支兩條線意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支完全由政府掌控。不僅僅是財(cái)權(quán),這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)療設(shè)備和藥品的權(quán)力,也都回收到衛(wèi)生行政部門。加上一直掌控在政府手中的人事權(quán),公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財(cái)物三項(xiàng)大權(quán)全部由政府掌控。

　　于是,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主化將中止。公立醫(yī)院固然沒有任何動(dòng)力誘導(dǎo)患者過度消費(fèi),但它們是否有足夠動(dòng)力為民眾提供良好服務(wù),是否有積極性來改善服務(wù),都成問題了。既然辛辛苦苦收來的錢都要上繳,能分下來多少錢取決于政府的好惡,那么最保險(xiǎn)的策略就是不好不壞,甘居中游。

　　為了應(yīng)對這種情況,政府必須想其它辦法來激勵(lì)它們,設(shè)定很多評價(jià)指標(biāo),請很多人(包括政府官員)進(jìn)行評估。這樣的體制如果要運(yùn)轉(zhuǎn)良好,必須要滿足以下四點(diǎn)要求:首先,評價(jià)體系高度完善。但實(shí)際上,管理者面對不同科室時(shí),要想設(shè)計(jì)出此種評價(jià)體系,也是困難重重。其次,政府高度靈活應(yīng)變。這樣的游戲一旦玩起來,顯然會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院管理人員盯著評估者,盯著政府的指揮棒。但是,民眾的需要是多種多樣的,而政府的指揮棒顯然很難及時(shí)地、靈活地、因地制宜地把民眾千變?nèi)f化的需要納入其中;多數(shù)情形下還只能一刀切或者幾刀切。第三,政府監(jiān)管動(dòng)力十足。這一游戲還要保證評價(jià)者、監(jiān)督者們天天要睜大眼睛。如何保證評審者有足夠的動(dòng)力來評審下屬機(jī)構(gòu)呢?最后,還需要政府監(jiān)管手段完備。

　　這四條能滿足一條都不容易,全部滿足幾乎是不可能的。況且,我們這里依然假定行政管理者及其選定的評審者全都是廉潔公正之士。但是,這無疑賦予了政府官員及其選定的評審者以極大的權(quán)力,也就無疑給他們帶來了極多危險(xiǎn)的誘惑。這樣的理念與措施,恰恰就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的特征。

　　總而言之,"差額收支兩條線"完全是不現(xiàn)實(shí)的,也沒必要。如果實(shí)施,至少會(huì)導(dǎo)致四大嚴(yán)重后果:第一,核定收支無可能。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多,類型多樣,政府機(jī)構(gòu)整天對它們進(jìn)行核定收支,根本就毫無現(xiàn)實(shí)可能性。第二,成本控制無動(dòng)力。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)永遠(yuǎn)比政府掌握更多關(guān)于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療器械、藥品和患者的信息,因此"合理的成本"會(huì)越來越高。第三,服務(wù)改善不積極。反正超收要上繳、差額有補(bǔ)貼,醫(yī)療機(jī)構(gòu)旱澇保收,也就完全沒有多大的積極性來改善服務(wù)、提高醫(yī)術(shù)、追求創(chuàng)新。第四,發(fā)展壯大受限制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使有心要發(fā)展壯大,例如樹立品牌、發(fā)展連鎖、進(jìn)入社區(qū)、建立集團(tuán)等,也都要受制于衛(wèi)生部門的審批。

　　據(jù)了解,這樣的"改革"思路,只有那些運(yùn)營境況不佳的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)歡迎這樣的"改革";另一方面,許多地方衛(wèi)生行政部門也心存疑慮,"差額補(bǔ)助"這一條就沒法辦。年初造預(yù)算的時(shí)候,衛(wèi)生局的干部怎么知道年底會(huì)有多少差額呢?

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