1996年9月26日15時(shí)36分左右，河南省某化工廠破乳劑車間一只環(huán)氧乙烷鋼瓶突然發(fā)生爆炸，車間8個(gè)窗戶的玻璃幾乎全被震碎，車間東北角屋頂6塊樓板塌落，東墻壁上部向外傾斜15cm，爆炸造成鋼瓶瓶體破裂成兩塊，一塊飛出6m遠(yuǎn)，落在車間西部的冷卻水中，一塊落在9m外的東北門處。由于該廠因待料停工暫時(shí)放假，因而，除對(duì)廠房造成較大破壞外，未造成工作人員傷亡。如果工作人員在場(chǎng)，后果將不堪設(shè)想。
1 基本情況
1．1 鋼瓶
此盛裝環(huán)氧乙烷的鋼瓶是1988年9月從北京某廠購進(jìn)的液氯鋼瓶，設(shè)計(jì)壓力2MPa，容積410L，直徑600mm。1996年9月經(jīng)南陽市另一石油化工廠液氯鋼瓶檢驗(yàn)站檢驗(yàn)后改裝環(huán)氧乙烷。9月6日，從南京充裝環(huán)氧乙烷運(yùn)回后使用，此次充裝是改裝后第一次使用。9月24日下午，用氮?dú)鈱⑵恐协h(huán)氧乙烷向裝置壓送時(shí)，因鋼瓶閥門堵塞不能使用，操作工將鋼瓶搬至工房中放置，26日15時(shí)36分即自行發(fā)生爆炸。
1．2 環(huán)氧乙烷的化學(xué)特性
環(huán)氧乙烷屬易燃、易爆、有毒介質(zhì)，空氣中最高容許濃度5mg／m3，沸點(diǎn)10．7度，閃點(diǎn)小于-17．78度，引燃溫度429度，爆炸極限3．0％—100％，最小引燃能量0．065mJ。禁忌物：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、強(qiáng)氧化劑、熱、氯化鐵、氯化鋁、鐵和堿金屬。
2 事故原因
2．1 直接原因
(1)爆炸現(xiàn)場(chǎng)無明火，沒有可燃物泄漏，工人放假，現(xiàn)場(chǎng)無人，環(huán)境溫度不高，不存在物理爆炸的可能性。
(2)通過取樣送中國人民解放軍防化研究所檢測(cè)，樣品中鐵離子濃度150ppm，氯離子濃度4PPm。

(3)該鋼瓶在爆炸前3天向計(jì)量罐卸料時(shí)，操作工未對(duì)瓶口進(jìn)行清理，且未將軟管中的空氣用氮?dú)庵脫Q掉，直接將充氮?dú)廛浌芘c環(huán)氧乙烷鋼瓶連接。

(4)按規(guī)定，盛裝環(huán)氧乙烷的鋼瓶必須是不銹鋼或經(jīng)過表面處理的碳鋼，而該鋼瓶在改裝環(huán)氧乙烷前，未對(duì)內(nèi)表面進(jìn)行任何處理。

(5)鋼瓶的安全帽沒有按規(guī)定安裝，而是直接用堵絲堵死，以致在鋼瓶超壓時(shí)，無法卸壓。

綜合上述五點(diǎn)，得出鋼瓶爆炸的直接原因是：環(huán)氧乙烷鋼瓶是由原液氯鋼瓶經(jīng)清洗、檢測(cè)后灌裝，瓶?jī)?nèi)殘留有鐵銹和氯化物。該鋼瓶在爆炸前3天向計(jì)量罐卸料時(shí)，操作工又未對(duì)瓶口進(jìn)行清潔處理，就直接進(jìn)行了管線連接，而充氮操作前又未用氯氣置換出連接軟管內(nèi)的空氣，使軟管中的空氣全部進(jìn)入鋼瓶中，并攜帶了瓶口處的少量鐵銹、氯化物。而環(huán)氧乙烷遇鐵銹、氯化物、氧氣等都可發(fā)生聚合反應(yīng)，放出大量的熱量，導(dǎo)致瓶?jī)?nèi)沮度和壓力的升高，當(dāng)達(dá)到鋼瓶極限壓力，安全帽又未安裝不能及時(shí)卸壓，就必然造成爆炸事故的發(fā)生。

2．2 間接原因
由于該廠是屬于多種經(jīng)營生產(chǎn)企業(yè)，具有較大的生產(chǎn)經(jīng)營管理自主權(quán)，由此也帶來了一定的負(fù)面影響，一個(gè)重要的體現(xiàn)就是重生產(chǎn)、重效益、輕安全，安全管理變得租放了，就埋下了事故的種子。
(1)該廠沒有健全壓力容器檔案，也沒有向有關(guān)管理部門申辦壓力容器使用許可證和易燃易爆產(chǎn)品生產(chǎn)使用許可證；
(2)沒有編制正規(guī)的安全操作規(guī)程，充分反應(yīng)出該廠安全意識(shí)淡漠，對(duì)化工生產(chǎn)操作工藝的嚴(yán)謹(jǐn)性、危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)沒有提高到相當(dāng)高的程度，對(duì)可能發(fā)生的事故無任何預(yù)想，以為試生產(chǎn)成功了就掌握了引進(jìn)的技術(shù)，不會(huì)發(fā)生什么意外，沒有對(duì)工藝操作進(jìn)嚴(yán)格的管理；
(3)有關(guān)技術(shù)人員缺乏與生產(chǎn)安全密切相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，因而未能充分認(rèn)識(shí)到選用該鋼瓶的潛在危險(xiǎn)，對(duì)操作人員的操作不能提出明確、科學(xué)的要求。
(4)該項(xiàng)目未申請(qǐng)“三同時(shí)”審查。
3 應(yīng)吸取的教訓(xùn)
(1)首先要加強(qiáng)多種經(jīng)營生產(chǎn)企業(yè)的安全管理，必須一絲不茍地將多種經(jīng)營企業(yè)的安全生產(chǎn)按照主業(yè)管理要求統(tǒng)一管理。雖然，從客觀上講多種經(jīng)營生產(chǎn)企業(yè)需要更多的生產(chǎn)經(jīng)營自主權(quán)，但是，如果安全管理的主自性也同時(shí)放寬，安全管理就會(huì)失控。因?yàn)?，在?jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，極易出現(xiàn)重生產(chǎn)、重效益、搶速度、輕安全的現(xiàn)象，加之多種經(jīng)營生產(chǎn)企業(yè)的員工大多素質(zhì)偏下，導(dǎo)致安全意識(shí)、防范技能低下，而人是抓好安全生產(chǎn)的最根本因素。領(lǐng)導(dǎo)不重視，員工的素質(zhì)又上不去，就難以營造良好的安全生產(chǎn)氛圍。因此，無論多種經(jīng)營生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營自主性多大，安全管理仍須時(shí)時(shí)刻刻像主業(yè)一樣進(jìn)行安全管理，特別是要加強(qiáng)檢查，并能及時(shí)考核兌現(xiàn)，能運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿的強(qiáng)制作用來強(qiáng)化對(duì)多種生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的約束機(jī)制，保證檢查的效果。如果只檢查，不能觸動(dòng)其經(jīng)濟(jì)利益，檢查再多，收效亦甚微，而這種只檢查卻沒有對(duì)多種經(jīng)營企業(yè)的經(jīng)濟(jì)約束權(quán)的狀況卻是普遍存在的，因此應(yīng)該采用風(fēng)險(xiǎn)金抵押等形式建立起這種檢查考核約束機(jī)制。
(2)在引進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，不能只重視技術(shù)的關(guān)鍵部分，對(duì)一些技術(shù)細(xì)節(jié)也應(yīng)全部掌握，特別是化工生產(chǎn)要將技術(shù)的細(xì)小環(huán)節(jié)也當(dāng)作關(guān)鍵技術(shù)一樣看待。因?yàn)榛どa(chǎn)一個(gè)局部的問題，也常常能導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)的破壞。

(3)不能圖省錢而用不合標(biāo)準(zhǔn)的它物代替正規(guī)合格的設(shè)備。如本事故案例中用液氯鋼瓶代替環(huán)氧乙烷鋼瓶就非常典型，錢是省了一點(diǎn)，可由于不能滿足規(guī)定鋼瓶材質(zhì)和技術(shù)處理要求，即使洗得再干凈也不行，事故的隱患由此產(chǎn)生并最終釀成事故的發(fā)生，造成近萬元的直接經(jīng)濟(jì)損失，可謂得不償失。
(4)生產(chǎn)技術(shù)人員必須掌握豐富的與生產(chǎn)密切相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，杜絕盲目指揮。冒險(xiǎn)蠻干，特別是不能憑想當(dāng)然搞化工生產(chǎn)。譬如，本案例中，有關(guān)技術(shù)人員在事發(fā)后，還不知氮化物是環(huán)氧乙烷的禁忌物，是其發(fā)生聚合反應(yīng)的催化劑，對(duì)此，外人不知尚可理解，而本廠技術(shù)人員不知就委實(shí)不該。
(5)對(duì)多種經(jīng)營企業(yè)也必須嚴(yán)格抓好安全“三同時(shí)”工作，這是從源頭抓隱患治理，杜絕剛開工就整改，杜絕“低老壞”的成功經(jīng)驗(yàn)和“富有成效”的實(shí)踐做法。

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