全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)韓啟德在接受中央電視臺(tái)《決策者說(shuō)》節(jié)目專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)，透露了衛(wèi)生部即將推出的一項(xiàng)重大改革決策：“衛(wèi)生部已經(jīng)基本決定要取消醫(yī)院的藥品加價(jià)”。一石激起千層浪，讓人們看到了醫(yī)療體制改革的一絲曙光，看到了醫(yī)療市場(chǎng)正本清源的希望，在社會(huì)上引起了強(qiáng)烈的反響！

　　一、醫(yī)患矛盾日益突出，引起社會(huì)強(qiáng)烈關(guān)注

　　我國(guó)是一個(gè)世界人口大國(guó)，要用2%的世界醫(yī)療資源解決22%的世界人口保健問(wèn)題，任重而道遠(yuǎn)！

　　醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保等三方共同構(gòu)成我國(guó)醫(yī)療保障體系的基本框架，醫(yī)院作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的執(zhí)行主體起著舉足輕重的作用。然而，自從二十世紀(jì)九十年代中期開(kāi)始，外資制藥企業(yè)在我國(guó)首開(kāi)“帶金銷(xiāo)售”模式的先河，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)逐步從“規(guī)范”滑向“混沌”，直到今天的“混亂”局面！引起了國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生部等監(jiān)管部門(mén)的高度關(guān)注，早在2001年便開(kāi)始醫(yī)療保障體系的“三項(xiàng)改革”，然而“三項(xiàng)改革”在推行過(guò)程中遇到了程度不同但都屬“重量級(jí)”的阻力，尤其是醫(yī)療體制的改革，如“醫(yī)藥分家”的改革，遇到了既得利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)，遲遲無(wú)法推行，而患者醫(yī)療費(fèi)用扶搖直上，本來(lái)就十分有限的社會(huì)醫(yī)保基金更加捉襟見(jiàn)肘。

　　醫(yī)患矛盾日益突出，越來(lái)越多的人抱怨我們的醫(yī)院，感覺(jué)到醫(yī)院這個(gè)“非營(yíng)利機(jī)構(gòu)”比任何“營(yíng)利機(jī)構(gòu)”還要唯利是圖！最近五年來(lái)，人們的醫(yī)療費(fèi)用直線(xiàn)上升：一次感冒門(mén)診費(fèi)用，從早期的10元錢(qián)漲到后來(lái)的100元，而現(xiàn)在登上了300―400元的新臺(tái)階，人們?cè)孤曒d道！而我國(guó)人均月收入并不太高，省會(huì)城市和全國(guó)性中心城市的人均月收入1800元左右，地級(jí)城市在1200元上下。醫(yī)療費(fèi)用與人均收入水平兩相比較，人們無(wú)法承受！

　　許多全國(guó)人大代表在一年一度的全國(guó)人大會(huì)上一次又一次地“提案”，醫(yī)療市場(chǎng)的問(wèn)題已經(jīng)引起了我國(guó)最高權(quán)力機(jī)關(guān)的高度重視。

　　二、醫(yī)院和藥商的混業(yè)經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療腐敗的體制根源

　　 我國(guó)醫(yī)療體系的混業(yè)經(jīng)營(yíng)由來(lái)已久，醫(yī)院即開(kāi)處方又賣(mài)藥，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制條件下，這種混業(yè)經(jīng)營(yíng)模式能夠得以基本正常的運(yùn)轉(zhuǎn)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制構(gòu)成了混業(yè)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療體制的外部約束條件，使醫(yī)院的行為不致于偏離正常軌道太遠(yuǎn)。

　　我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的改革已經(jīng)進(jìn)行了二十多年，它從“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制”這個(gè)起點(diǎn)站出發(fā)，途經(jīng)“有計(jì)劃的商品經(jīng)濟(jì)”、“商品經(jīng)濟(jì)”等小站后正向“社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制”這個(gè)終點(diǎn)站飛奔。

　　然而，我國(guó)醫(yī)院仍在“混業(yè)經(jīng)營(yíng)體制”這一站“原地踏步走”。醫(yī)院的事業(yè)撥款相對(duì)大幅減少，基本上依賴(lài)于醫(yī)療經(jīng)營(yíng)收費(fèi)而生存和發(fā)展，甚至連301這樣的軍隊(duì)醫(yī)院（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）也不例外，醫(yī)院成了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體的一分子。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院行為的制約體制發(fā)生了巨大變化，但混業(yè)經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療體制絲毫沒(méi)有改變，醫(yī)院仍在左手賣(mài)藥，右手開(kāi)處方（買(mǎi)藥決策），然后由社會(huì)醫(yī)保基金或者患者個(gè)人來(lái)支付藥費(fèi)，醫(yī)院獲取15%的賣(mài)藥利潤(rùn)。

　　醫(yī)院和藥商的混業(yè)經(jīng)營(yíng)造成了我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的混亂，產(chǎn)生了嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾。

　　本來(lái)，醫(yī)院的正業(yè)就是通過(guò)精湛的醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)治病救人的目的，通過(guò)治病救人取得勞務(wù)費(fèi)，勞務(wù)費(fèi)才是醫(yī)院的“主營(yíng)業(yè)務(wù)收入”；藥商的正業(yè)就是通過(guò)藥品的流轉(zhuǎn)配置實(shí)現(xiàn)營(yíng)利的目的。醫(yī)院和藥商本來(lái)應(yīng)該在各自的軌道上正常運(yùn)行，實(shí)行“分業(yè)經(jīng)營(yíng)”，醫(yī)院應(yīng)該站在患者的立場(chǎng)上與藥商進(jìn)行博弈，選擇最符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求的藥品。但是由于特殊的歷史原因，我國(guó)的醫(yī)院和藥商走到了一起，合二為一，醫(yī)院成為我國(guó)最大的藥商，藥房成為我國(guó)最大的藥品市場(chǎng)。這個(gè)博弈不幸地消失了，醫(yī)院與藥商擁抱在一起，患者的利益由誰(shuí)來(lái)保證？

　　三、“高價(jià)藥”和“大處方”產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費(fèi)用

　　醫(yī)療費(fèi)用昂貴！昂貴在什么地方？

　　先從醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)來(lái)分析。統(tǒng)計(jì)表明，在門(mén)診患者的醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)師的勞務(wù)費(fèi)不到5%，診查費(fèi)用占20%左右，藥品費(fèi)用占75%上下；在住院患者的醫(yī)療費(fèi)用中，診查費(fèi)用占30%，藥品費(fèi)用45%，醫(yī)師的勞務(wù)費(fèi)用和住院服務(wù)費(fèi)用兩項(xiàng)加起來(lái)只占25%。藥品費(fèi)用構(gòu)成患者醫(yī)療費(fèi)用的大頭。

　　目前，我國(guó)存在兩個(gè)藥品流通市場(chǎng)，一個(gè)是醫(yī)院藥房，另一個(gè)是社會(huì)藥店，醫(yī)院藥房市場(chǎng)占有我國(guó)藥品流通市場(chǎng)總額的85%以上，社會(huì)藥店市場(chǎng)只有不到15%的份額，醫(yī)院壟斷了我國(guó)藥品零售市場(chǎng)。

　　醫(yī)院藥房市場(chǎng)的藥品一“環(huán)”一個(gè)“臺(tái)階”：我們以藥品出廠(chǎng)價(jià)作為標(biāo)準(zhǔn)100%，則生產(chǎn)商的生產(chǎn)成本平均只有20%，藥品批發(fā)商的毛利潤(rùn)平均為10%左右，批發(fā)價(jià)為110%，醫(yī)院在110%的基礎(chǔ)上加價(jià)15%，零售價(jià)為126%。藥品從生產(chǎn)車(chē)間走進(jìn)患者的口袋，其價(jià)格上升到6.33倍！

　　在藥品流通路線(xiàn)圖上，是誰(shuí)在哄抬藥品價(jià)格？過(guò)去幾年，我國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)的行業(yè)平均銷(xiāo)售收入凈利潤(rùn)率只有0.60%，可謂慘淡經(jīng)營(yíng)。由于我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)院，無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，都標(biāo)簽為“非營(yíng)利性醫(yī)院”，醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)不計(jì)算經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，但15%的毛利潤(rùn)鐵板釘釘?shù)氖聦?shí)，不過(guò)15%的加價(jià)并沒(méi)有突破理性的區(qū)間。似乎生產(chǎn)商獲得了“暴利”，它的毛利潤(rùn)高達(dá)80%!翻開(kāi)我國(guó)116 家醫(yī)藥類(lèi)上市公司的《年度財(cái)務(wù)報(bào)告》就可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)普遍現(xiàn)象，生產(chǎn)類(lèi)醫(yī)藥企業(yè)藥品銷(xiāo)售的毛利潤(rùn)都在75%―85%之間，平均80%，生產(chǎn)商毛利潤(rùn)高是一個(gè)經(jīng)過(guò)了注冊(cè)會(huì)計(jì)師嚴(yán)格“審計(jì)”的確鑿的事實(shí)。

　　生產(chǎn)商是否真的攝取了“暴利”？高達(dá)80%的毛利潤(rùn)到底哪里去了？

　　生產(chǎn)類(lèi)醫(yī)藥上市公司的《年度財(cái)務(wù)報(bào)告》清楚地顯示：藥品銷(xiāo)售收入（出廠(chǎng)價(jià)）的55%形成直接營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用，“一刀”砍去銷(xiāo)售收入的半壁江山，生產(chǎn)商本身只能支配45%，除去20%的生產(chǎn)成本，生產(chǎn)商留下的25%還要支付公司運(yùn)行的管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用、科研費(fèi)用等，最后只有8%的銷(xiāo)售收入凈利潤(rùn)。

　　直接營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用高達(dá)銷(xiāo)售收入的55%，也就是說(shuō)僅僅一項(xiàng)直接營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用就接近藥品生產(chǎn)成本的3倍，直接營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用緣何居高不下？

　　幾乎所有的藥品生產(chǎn)商都建立一支規(guī)模龐大的臨床促銷(xiāo)隊(duì)伍，生產(chǎn)類(lèi)醫(yī)藥上市公司的《年度財(cái)務(wù)報(bào)告》都披露了公司員工的結(jié)構(gòu)，一個(gè)中等規(guī)模的生產(chǎn)商大概擁有2000名員工，其中生產(chǎn)人員大概200名，行政管理人員大概100名，剩下的1700名都是臨床促銷(xiāo)人員。進(jìn)入二十一世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)科大學(xué)、藥科大學(xué)的本科畢業(yè)生和碩士畢業(yè)生紛紛加入“臨床促銷(xiāo)大軍”，還有許多在職醫(yī)師相繼“棄醫(yī)從商”成為臨床促銷(xiāo)大軍中的老大哥。這支隊(duì)伍消耗掉了藥品銷(xiāo)售收入的“55%”，直接營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用被利益各方切分成三塊：處方醫(yī)師的處方費(fèi)20%，醫(yī)藥代表的提成15%，促銷(xiāo)隊(duì)伍的運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)10%。

　　生產(chǎn)商支撐一支龐大的營(yíng)銷(xiāo)隊(duì)伍是現(xiàn)有醫(yī)療體制逼出來(lái)的。醫(yī)療領(lǐng)域的行家都知道，價(jià)格低廉，療效良好的處方藥由于沒(méi)有支付醫(yī)師處方費(fèi)的毛利潤(rùn)空間在醫(yī)院幾乎不可能被“消化”。處方藥的終端消費(fèi)者是處方醫(yī)師，而不是患者，患者只是付款人。

　　藥品原本也是工業(yè)消費(fèi)品的一種，一般工業(yè)消費(fèi)品的直接營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用不到10%，而藥品的直接營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用高達(dá)55%，其中的45%就被藥品“帶金銷(xiāo)售”模式所消耗。因此，我國(guó)的處方藥普遍有大約45%的降價(jià)空間。

　　醫(yī)師處方費(fèi)及其相關(guān)費(fèi)用哄抬了醫(yī)院藥品市場(chǎng)的藥品價(jià)格，產(chǎn)生了“高價(jià)藥”的現(xiàn)象，或稱(chēng)“藥價(jià)虛高”。藥品“帶金銷(xiāo)售”模式的核心內(nèi)容是醫(yī)師的處方費(fèi)按藥品銷(xiāo)售總量的百分比計(jì)提，因此它在催生“高價(jià)藥”后，還要產(chǎn)生“大處方”。

　　醫(yī)師的“大處方”是醫(yī)師個(gè)人的腐敗，與醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定獲取15%的正常利潤(rùn)是性質(zhì)完全不同的兩回事，但問(wèn)題的關(guān)鍵是醫(yī)師和醫(yī)院在“大處方”上的利益高度一致，“大處方”不僅給醫(yī)院帶來(lái)了更多的“合規(guī)利潤(rùn)”，也給醫(yī)師帶來(lái)了更多的“處方費(fèi)”，受傷害的是整個(gè)社會(huì)，如社會(huì)醫(yī)?；稹⒒颊邆€(gè)人的費(fèi)用和過(guò)量服用藥物的身體傷害、藥物資源的浪費(fèi)等。

　　“大處方”比“高價(jià)藥”產(chǎn)生了更加嚴(yán)重的不良后果：“高價(jià)藥”充其量是社會(huì)財(cái)富的再分配，而“大處方”純粹就是社會(huì)資源的浪費(fèi)，而我國(guó)恰恰就是一個(gè)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的國(guó)家。在我國(guó)許多地區(qū)，許多人缺醫(yī)少藥，同時(shí)一部分人又在被迫浪費(fèi)有限的藥品資源，大量的藥品變成廢品。

　　四、取消醫(yī)院藥品加價(jià)，凈化醫(yī)療市場(chǎng)

　　醫(yī)療價(jià)格體系的扭曲、醫(yī)院和藥商的合二為一在客觀(guān)上放縱了“帶金銷(xiāo)售”模式的橫行。

　　 在現(xiàn)有的醫(yī)療價(jià)格體系中，醫(yī)師的勞動(dòng)成果沒(méi)有得到應(yīng)有的尊重，普通門(mén)診的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)（掛號(hào)費(fèi)）為每人次4元，主任醫(yī)師門(mén)診的勞務(wù)費(fèi)是每人次7元，專(zhuān)家教授的勞務(wù)費(fèi)是每人次14元，假設(shè)每人次看病10分鐘，一個(gè)醫(yī)師一天最多只能為50名患者看病，這點(diǎn)收入無(wú)法支持醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院“被迫”采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)營(yíng)模式。

　　醫(yī)院的使命本應(yīng)是提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)水平本應(yīng)作為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力也本應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)療水平的高低上面，而不應(yīng)在藥品流通的層面上展開(kāi)，從而必定促進(jìn)醫(yī)師和醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)。然而，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式背離了醫(yī)院的基本宗旨，參與藥品流通領(lǐng)域，并且壟斷了85%以上的藥品終端銷(xiāo)售市場(chǎng)，醫(yī)院成為藥品生產(chǎn)商銷(xiāo)售競(jìng)爭(zhēng)的主戰(zhàn)場(chǎng)。“帶金銷(xiāo)售”模式利用了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的弱點(diǎn)，以極快的速度腐蝕著我國(guó)的醫(yī)師隊(duì)伍和醫(yī)院管理人員。

　　取消醫(yī)院藥品加價(jià)，合理確定醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將大大促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院的本業(yè)是醫(yī)療，可以通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的提高彌補(bǔ)失去的15%的藥品銷(xiāo)售利潤(rùn)。醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用完全可以實(shí)行“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的原則，優(yōu)秀專(zhuān)家的勞務(wù)費(fèi)可以提高到每人次200元，甚至更高！為什么北京某些醫(yī)院的專(zhuān)家掛號(hào)費(fèi)的轉(zhuǎn)手價(jià)格可以到200元，而現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格制度卻不允許醫(yī)院自己直接賣(mài)到200元？非把這些收入轉(zhuǎn)移到“掛號(hào)販子”手中不可？如果醫(yī)院和醫(yī)師都可以憑借醫(yī)療勞務(wù)費(fèi)增加收入和利潤(rùn)，為了吸引更多的患者，醫(yī)師在開(kāi)處方時(shí)肯定會(huì)為患者選擇“物美價(jià)廉”的藥品，客觀(guān)上打擊了市場(chǎng)上冒充高價(jià)的“騙子藥”。

　　當(dāng)然，取消醫(yī)院藥品加價(jià)不可能完全解決“帶金銷(xiāo)售”的問(wèn)題，但院方和醫(yī)師在“高價(jià)藥”和“大處方”上已經(jīng)沒(méi)有共同的利益基礎(chǔ)，醫(yī)院就不會(huì)默許“高價(jià)藥”和“大處方”的長(zhǎng)期存在，進(jìn)而影響醫(yī)院的聲譽(yù)。在這種條件下，醫(yī)院就會(huì)開(kāi)始關(guān)注醫(yī)院的聲譽(yù)和患者的回頭率。

　　生產(chǎn)商同樣也是這場(chǎng)改革的受益者，沒(méi)有必要支撐一個(gè)龐大的臨床促銷(xiāo)隊(duì)伍，可以集中精力搞好研發(fā)和生產(chǎn)，生產(chǎn)商之間的競(jìng)爭(zhēng)將是研發(fā)和生產(chǎn)的競(jìng)爭(zhēng)，而不是營(yíng)銷(xiāo)隊(duì)伍的競(jìng)爭(zhēng)。過(guò)分高昂的營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用是一種社會(huì)資源的浪費(fèi)。由于營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用的大幅降低，在藥品價(jià)格水平整體降低的條件下，生產(chǎn)商的銷(xiāo)售凈利潤(rùn)率還會(huì)進(jìn)一步提高，并且隊(duì)伍的縮小降低了生產(chǎn)商的經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。

　　 醫(yī)院和藥商合二為一的醫(yī)療體制到了非改不可的時(shí)候了！取消醫(yī)院藥品加價(jià)，這是我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)正本清源的第一步！也是一場(chǎng)代表最廣大人民群眾利益的醫(yī)療體制改革改革！這場(chǎng)改革宜早不宜遲，這是一場(chǎng)從根本上有利于醫(yī)師、醫(yī)院、藥廠(chǎng)、醫(yī)保和患者的多贏(yíng)的改革，必將對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展產(chǎn)生巨大的推動(dòng)力，這場(chǎng)改革終將得到最廣泛的支持！

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