摘　要　采用成本法，以福建省和黑龍江省為現(xiàn)場，測算２００１年婦幼保健機構(gòu)婦幼衛(wèi)生服務項目實際消耗，并對測算結(jié)果進行分析討論。得出重醫(yī)療、輕保健的現(xiàn)狀導致了婦幼衛(wèi)生服務工作數(shù)量和質(zhì)量的下降，婦幼保健服務與人群健康水平提高的關(guān)系等，并提出保持婦幼保健機構(gòu)的獨立性，調(diào)整衛(wèi)生資源配置方向等建議和意見。
關(guān)鍵詞　婦幼衛(wèi)生服務項目　成本　全時等值人員數(shù)(工時)
　　　　　　一、前　言
　　建國以來，黨和政府十分關(guān)心我國婦女兒童的身體健康，婦女兒童健康水平顯著提高。但是，隨著社會的發(fā)展進步，人民生活水平的不斷提高，獨生子女比例上升，促使婦幼衛(wèi)生保健需求不斷增長。由于婦幼衛(wèi)生保健需求具有明顯的外部效應，它所產(chǎn)生的社會效益，既關(guān)系到每個家庭的幸福，又關(guān)系到國家的興旺與的民族發(fā)展。因此，全社會和各級政府應該對婦幼衛(wèi)生保健事業(yè)給予足夠的重視。
　　本課題以福建省為項目省份，以黑龍江省為對照省份，通過現(xiàn)場調(diào)查，開展婦幼衛(wèi)生機構(gòu)項目成本測算研究，反映婦幼衛(wèi)生機構(gòu)有償服務和無償服務所消耗的衛(wèi)生資源，為政府分析評價婦女衛(wèi)生保健消耗，制定合理的補償標準和范圍，調(diào)整婦幼衛(wèi)生機構(gòu)補償機制提供參考依據(jù)。
　　二、資料來源與調(diào)查對象
　　調(diào)查對象為各級各類婦幼衛(wèi)生保健機構(gòu)。根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，在福建省抽取泉州、莆田、龍巖和廈門４個市，黑龍江省抽取哈爾濱、牡丹江、黑河、鶴崗、綏化地區(qū)５個地市作為本次調(diào)查樣本。每個城市選擇２個縣，每個縣選擇１個鄉(xiāng)。共調(diào)查婦幼衛(wèi)生保健機構(gòu)４７所，其中包括省級婦幼保健院２所，市級婦幼保健院９所，縣和區(qū)級婦幼保健院１８所，鄉(xiāng)衛(wèi)生院１８所。
通過機構(gòu)訪談調(diào)查，了解各級婦幼保健機構(gòu)提供的全部服務內(nèi)容，在婦幼保健業(yè)務人員的協(xié)助下，對全部服務內(nèi)容進行項目歸類，建立項目成本測算指標體系和測算方法，對婦幼保健機構(gòu)服務項目成本進行試測算。
　　調(diào)查資料主要來源于《財務決算報表》和《衛(wèi)生統(tǒng)計報表》。部分資料來源于現(xiàn)場調(diào)查。
　　三、結(jié)果與方法
　?。保D幼衛(wèi)生保健機構(gòu)成本測算指標體系　根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查，在婦幼保健服務技術(shù)人員的幫助下，按照服務性質(zhì)不同，將婦幼保健服務分為有收費(低成本收費)的服務項目(稱為有償服務)和無收費的服務項目(稱為無償服務)。有償服務項目包括婦女保健、計劃生育、兒童保健、婚前檢查等項目；無償服務項目包括健康教育、業(yè)務培訓、信息統(tǒng)計和專項調(diào)研等。
　　２．確定測算婦幼衛(wèi)生服務項目成本的方法和步驟　本次調(diào)查首次采用了“全時等職人員數(shù)”測算婦幼保健機構(gòu)項目成本。全時等職人員數(shù)是指每一名職工從事某項服務時所消耗的時間相等于多少全職工作時間(８小時)的職工人數(shù)。
　　婦幼保健機構(gòu)項目總成本是指在一定時間內(nèi)(通常為１年)從事全部業(yè)務活動所消耗的費用總額。包括直接成本和間接成本。直接成本包括：直接人工、直接材料和設備折舊。①計算直接成本。按照正常的工作時間，婦幼保健機構(gòu)的總工時＝婦幼保健機構(gòu)在職職工人數(shù)×８小時×全年有效工作時間２５２天。單位工時成本＝該機構(gòu)工資總額／婦幼保健機構(gòu)總工時。將單位工時成本作為計算各個服務項目工時總成本的依據(jù)。根據(jù)每名職工從事某一項服務的技術(shù)含量和時間不同，計算全時等值人員數(shù)。按照職稱不同確定不同加權(quán)值，最后確定出某項服務的加權(quán)有效工時總額。根據(jù)專業(yè)設備購買價值以及各種設備用于某項服務的利用程度，采用２０％的折舊率計算各個服務項目的折舊額。各個服務項目的直接成本消耗來源于現(xiàn)場調(diào)查。②分攤間接成本。根據(jù)婦幼保健機構(gòu)總支出確定間接成本總額。按照各個服務項目有效工時占全年總有效工時的比例，將間接成本分攤到各個項目中。③匯總各項服務項目成本總額。根據(jù)各個項目直接成本測算結(jié)果和該服務項目分攤的間接成本，匯總計算各個服務項目成本總額。并分別匯總有償服務項目成本總額和無償服務項目成本總額。
　　四、分析與討論
　　１．婦幼保健機構(gòu)成本分析　根據(jù)婦幼保健機構(gòu)成本測算方法，２００１年福建省婦幼保健機構(gòu)成本總額為２．３６億元(不包括住院分娩服務)。扣除住院分娩收入，婦幼保健服務有收費項目的業(yè)務收入為１．４８億元。兩者的差距為８ ８００萬元，業(yè)務收入不足以補償婦幼保健機構(gòu)的成本消耗。由此可見，婦幼保健機構(gòu)生存艱難。
　　按照服務性質(zhì)不同，婦幼保健服務分為有償服務和無償服務。以２００１年福建省為例，除有收費的服務項目外，婦幼保健機構(gòu)成本總額中還有１１．８％的服務只有消耗而沒有任何收入。表１表明了黑龍江省和福建省無償服務的費用成本，２００１年福建省職工人均無償費用消耗為１．３３萬元，職工人均財政補助收入１．９０萬元，財政補助收入恰好僅彌補了無償服務的成本消耗。而黑龍江省兩項指標對比，政府財政補助僅無償服務的成本都沒有得到補償。那么，政府補助主要用于什么地方?芽從表１中我們可以看到，政府補助的７０％以上是用于職工的工資。以黑龍江省為例，２０００年政府人均撥款１萬元，其中，７ ０００元是用于人員經(jīng)費，剩余的３ ０００元才能用于開展業(yè)務的消耗，而無償服務的成本消耗就有１．１７萬元。
　?。玻畫D幼保健服務工作量開展情況分析　由于婦幼保健機構(gòu)補償不足，對婦幼衛(wèi)生服務工作的影響程度如何，表２列出了２００１年兩省婦幼保健機構(gòu)工作量完成情況。從表２中看，兩省婦女病檢查只完成了計劃任務的４５％左右，不及工作量的１／２。兒童系統(tǒng)管理也只完成了要求的８３％左右，黑龍江省還不到計劃工作量的８０％。
　?。常畫D幼保健項目成本分析　為了全面反映婦幼衛(wèi)生服務的消耗情況，婦幼衛(wèi)生費用的調(diào)查采用的是全口徑，即婦幼保健業(yè)務收入既包括婦幼保健機構(gòu)所開展婦幼衛(wèi)生服務的收入，也包括醫(yī)療機構(gòu)中開展婦幼服務的業(yè)務收入。表３將每個項目的成本及其收入進行對照。結(jié)果表明，除計劃生育及婚前檢查外，其他各項服務所消耗的成本均大于它的收入。而計劃生育服務之所以能夠有結(jié)余，除了自身提供的服務外，政府每年均有計劃生育事業(yè)費專項撥款也是一個主要原因之一。福建省計劃生育事業(yè)費３年平均增長速度為１５．４％，高于婦幼保健機構(gòu)政府撥款平均增長速度９．９７％。從而保證了計劃生育服務的各項費用支出。相比而言，其他婦幼服務除婚前檢查成本與消耗基本保持收支平衡外(福建省有大量涉外婚檢，收費水平較高)，其他常規(guī)服務項目基本上是收不抵支。測算結(jié)果再一次表明婦幼保健機構(gòu)生存和發(fā)展的艱難。


　?。矗畫D幼保健資源投入與健康產(chǎn)出之間的因素分析　婦幼衛(wèi)生服務屬于公共衛(wèi)生服務，婦幼衛(wèi)生服務資源的投入與消耗關(guān)系到２／３的健康人群，對人群健康的提高起到舉足輕重的作用。表４表明，婦幼衛(wèi)生費用增加１．８９億元，嬰兒死亡率下降１．１５個千分點。而在婦幼衛(wèi)生費用中，７０％是由于住院分娩費用的增長所引起的，其中，孕產(chǎn)婦死亡率下降的幅度也最大。２００１年婦幼衛(wèi)生費用增長幅度小于２０００年，健康指標下降的幅度也小于２０００年。這表明，雖然健康水平的提高要受到不同因素的影響，但是，婦幼衛(wèi)生服務的利用與消耗程度對健康的提高具有很大的作用。
　　五、討論與建議
　?。保凑諎D幼衛(wèi)生服務的實際需求量調(diào)整政府投資方向　婦幼衛(wèi)生服務提供的產(chǎn)品是公共衛(wèi)生產(chǎn)品，它的特點是無論消費者是否出錢，都不影響其消費這種產(chǎn)品。婦幼衛(wèi)生服務是公共衛(wèi)生服務中的重要組成部分，它覆蓋全體婦女和兒童，政府理應承擔提供公共衛(wèi)生服務的職能?，F(xiàn)場調(diào)查結(jié)果表明，婦幼保健機構(gòu)的政府撥款收入并沒有彌補它的成本消耗。今后，如果院、所分開，保健院市場化，婦保所的生存將難以為繼。因此，各級政府應及時了解本地婦幼衛(wèi)生費用水平和政府投入比例，根據(jù)婦幼衛(wèi)生保健消費和當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，調(diào)整和配置衛(wèi)生資源。對于偏遠和經(jīng)濟落后地區(qū)，中央政府應該增強轉(zhuǎn)移支付能力，幫助經(jīng)濟落后地區(qū)增加婦幼衛(wèi)生投入。尤其要解決鄉(xiāng)級基層婦幼保健人員的經(jīng)費補助問題，保證基層婦幼保健工作的質(zhì)量。隨著市場經(jīng)濟體制的建立和財政體制改革，各級婦幼保健機構(gòu)應該逐步實行項目管理，進行項目成本核算，根據(jù)不同服務項目性質(zhì)，制定不同補償政策，按照衛(wèi)生服務項目合理消耗進行補償。全面提高婦女兒童健康水平。
　?。玻畬嵭性?、所分離，保持婦幼保健工作的獨立性　在政府補償不足的前提下，婦幼保健機構(gòu)提供的大量衛(wèi)生服務，特別是無償保健服務得不到合理補償，許多婦幼保健機構(gòu)開始擴展有償服務范圍，向醫(yī)療領(lǐng)域延伸，渴求從這些服務中獲取經(jīng)濟收入，彌補婦幼保健工作補償不足部分?，F(xiàn)場調(diào)查表明，２００１年福建省婦幼保健機構(gòu)的醫(yī)療收入平均占婦幼保健機構(gòu)收入的６６％。婦幼保健院院、所合一，對服務質(zhì)量和技術(shù)水平的提高有一定的幫助，但是，用醫(yī)療補償保健，雖然解決了婦幼保健機構(gòu)經(jīng)費不足的問題，但是，由此產(chǎn)生的后果卻是婦幼衛(wèi)生保健工作的削弱。這種“重醫(yī)療保健”的現(xiàn)狀，對人群健康會產(chǎn)生什么影響?芽對婦幼保健工作產(chǎn)生什么樣的導向作用?是政策制定者必須面對和思考的問題。因此，建議保存獨立的婦幼衛(wèi)生保健機構(gòu)，即便是院、所合一，也要實行一院兩制，必須保存一定數(shù)量的衛(wèi)生技術(shù)人員，專門從事婦幼保健工作。這部分人員經(jīng)費應該獨立核算，由政府預算進行補助，以維持正常的婦幼保健工作。
　?。常{(diào)整部分服務項目收費標準，規(guī)范婦幼衛(wèi)生服務項目名稱和收費標準　在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多婦幼衛(wèi)生服務項目的收費標準遠遠低于成本；還有許多項目已使用新的方法和設備，但仍然沿用過去的標準。許多項目無法收費，如涉外婚檢、乳透等，只能套用計劃生育指導站或者是醫(yī)療機構(gòu)相類似檢查項目的收費標準進行收費。因此，為了保證婦幼保健工作的正常開展，主管部門應對現(xiàn)有的服務項目收費情況進行調(diào)查了解，制定一套完善的婦幼衛(wèi)生服務的項目名稱以及相應的收費標準。通過婦幼衛(wèi)生服務項目成本測算，客觀地反映這些無償服務項目成本支出，對這部分服務項目建立合理的補償機制，提出費用補償標準，為調(diào)整和制定婦幼衛(wèi)生機構(gòu)補償政策，建立科學合理的補償機制提供量化標準和依據(jù)。
　?。矗鶕?jù)市場需求的變化，對健康教育等無償服務進行適當收費　目前，健康宣傳教育普遍是免費服務，它的服務量在不斷擴大，尤其是在城市。根據(jù)市場需求的變化，在城市，對健康教育的各種培訓班進行適當收費服務，以彌補無償服務的費用消耗。同時，在保證基本需求的前提下，提高城市人群對健康的投資意識，刺激社會經(jīng)濟的發(fā)展。
　?。担畱嫱暾胤从硧D幼衛(wèi)生服務的工作量　婦幼衛(wèi)生費用指標體系是參考《全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》中所提供的婦幼衛(wèi)生服務量來設計婦幼衛(wèi)生服務業(yè)務收入的測算范圍，但是，在現(xiàn)場調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，除衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料中所提供的服務項目外，還有大量的工作量沒有被統(tǒng)計到婦幼衛(wèi)生服務工作中。不能全面完整地反映婦幼衛(wèi)生服務的工作情況，建議有關(guān)部門將健康教育與業(yè)務培訓工作量列入到衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料中。
　?。叮岣邒D幼衛(wèi)生服務的利用程度，為健康目標的實現(xiàn)提供量化依據(jù)?。玻埃埃材辏澜缧l(wèi)生組織“宏觀經(jīng)濟與衛(wèi)生委員會”提出了千年發(fā)展目標。其中包括，到２０１５年將兒童死亡率從１９９０年的水平降低２／３，孕產(chǎn)婦死亡率從１９９０年的水平降低３／４。世界衛(wèi)生組織評價一個社會或地區(qū)人群健康水平的四大指標中(人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、兒童死亡率)，其中３項指標是與婦幼衛(wèi)生服務密切相關(guān)的。婦幼衛(wèi)生服務面向２／３的人口，婦幼衛(wèi)生服務的資源投入與利用狀況對健康水平的提高起著重要作用。受經(jīng)費和條件的限制，目前的調(diào)查樣本量還難以推斷出婦幼衛(wèi)生服務與健康水平提高的直接量化的聯(lián)系。但是，測算結(jié)果表明，婦幼衛(wèi)生服務的消費增加１％，兒童死亡率下降０．２４％。增加婦幼衛(wèi)生服務的投入，帶來健康水平的提高，表明婦幼衛(wèi)生服務的利用與消耗程度與健康水平的改善與提高具有一定的相關(guān)性。因此，隨著婦幼衛(wèi)生費用核算體系的完善，隨著調(diào)查樣本量的增加，調(diào)查年份的延長，利用計量經(jīng)濟的模型，計算政府、社會以及個人對婦幼衛(wèi)生服務以及其他公共衛(wèi)生服務利用和使用效果與健康產(chǎn)出的因果關(guān)系，這將對政策的制定起到重要的參考作用，為實際千年發(fā)展目標提供量化的參考因素。
　?。罚a充與完善婦幼衛(wèi)生服務成本測算指標體系，建立科學的成本消耗補償依據(jù)　婦幼衛(wèi)生服務項目成本測算指標體系的建立，為測算婦幼衛(wèi)生服務實際消耗，從宏觀上對婦幼衛(wèi)生資源投入和使用實行科學化管理提供了信息和依據(jù)。但由于樣本數(shù)量有限，測算結(jié)果只反映出采用成本法測算的婦幼衛(wèi)生服務項目的實際成本消耗情況，還不能代表該項婦幼衛(wèi)生服務的合理成本。因此，建議在目前工作基礎上，在經(jīng)費與條件允許的前提下，增加調(diào)查樣本量，對不同層次婦幼保健機構(gòu)的服務項目成本進行深入分析，尋找合理的費用消耗水平，確定在社會同樣勞動強度、同樣熟練程度下，生產(chǎn)同樣產(chǎn)品所消耗的社會必要勞動時間。繼續(xù)完善與提高婦幼衛(wèi)生項目成本測算指標和測算方法，進一步分析與評價各項婦幼衛(wèi)生服務項目先進水平，使其更加科學合理，為地方政府實施婦幼衛(wèi)生服務項目管理提供補償依據(jù)。

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